Недостаток медицинской услуги и дефект медицинской помощи через призму судебной медицины

С того момента, как медицинская деятельность в России была отнесена к сфере услуг, появилось множество новых проблем правоприменения и юридической квалификации медицинского правонарушения. Одной из таких проблем является несовершенство понятийного аппарата - данное положение особенно актуально для отрасли медицинского права, ведь работая на стыке медицины и юриспруденции самой главной и существенной, зачастую непреодолимой проблемой, является то, что врачи не могут понять юристов, а юристы правильно понять врачей, вкладывая в одни и те же понятия абсолютно разные по смыслу значения…

Серьезным “камнем преткновения” явилось неопределенность понятий недостатка медицинской услуги и дефекта медицинской помощи. Первое из указанных понятий фигурирует в Законе РФ “О защите прав потребителей”, однако, в п. 25 приказа МЗ РФ от 24.04.2008 N 194н, который утверждает критерии тяжести вреда здоровью, указано понятие дефекта медицинской помощи, как квалифицирующей характеристики вреда здоровью. В связи с этим, по гражданскому делу, где основанием иска выступает оказание медицинской услуги ненадлежащего качества, результаты проведенной судебно-медицинской экспертизы могут свидетельствовать только лишь о наличии или отсутствии дефекта медицинской помощи.

Как соотносятся эти понятия? Что нужно знать юристу, чтобы правильно понимать возможности и необходимость назначения судебно-медицинской экспертизы, а также верно интерпретировать выводы экспертов?

Стоит отметить, что поставленные вопросы представляют особый интерес не только для практикующих юристов и экспертов, но и давно рассматриваются известными учеными в области судебной медицины, организации здравоохранения и права (Пашинян Г.А., Клевно В.А., Тихомиров А.В., Тимофеев И.В. и др.). В данном контексте нельзя не упомянуть о результатах диссертационной работы Баринова Е.Х., которые послужили ценным подспорьем в подготовке данной статьи.

Итак, для того, чтобы разобраться в соотношении указанных терминов, начнем с разбора структуры понятия недостатка медицинской услуги через призму судебной медицины. Прежде всего, следует отметить, что медицинскую услугу от остальных услуг, главным образом, отличает ее двойственность, что выражается в наличии потребительской её части, которая подчиняется юридическим установлениям и профессиональной части (медицинской помощи), которая, в свою очередь, подчиняется правилам медицины.

Кроме того, во многих ведомственных нормативно-правовых актах указаны такие устойчивые характеристики, как качество и безопасность медицинской деятельности. К данным характеристикам можно добавить третью, которая вытекает не только из 323 ФЗ, но и из Гражданского кодекса и Закона РФ “О защите прав потребителей” - информированность пациента (потребителя).

Если речь идет о ненадлежащем исполнении или неисполнении договорных обязательств, и возникает вопрос о качестве товаров, работ, услуг, информированности потребителя данных услуг, то для судебно-медицинской экспертизы в спорах такого рода места нет. В том же случае если речь идет о безопасности медицинской услуги (помощи), то в ходе решения вопросов спора в гражданском судопроизводстве использование для этих целей судебно-медицинской экспертизы обязательно. Таким образом, краеугольным камнем проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с дефектами оказания медицинской помощи, является нарушение безопасности медицинской помощи , а не решение вопроса о качестве медицинской услуги или информированности потребителя об этой услуге.

Теперь необходимо разобраться - что же представляет из себя безопасность медицинской помощи, и как следует ее понимать исходя из целей и возможностей судебной медицины. Главным критерием, устанавливаемым при проведении судебно-медицинской экспертизы, является определение вреда, причиненного здоровью человека.

Нарушений безопасности может быть множество, соответственно и причинение вреда здоровью может быть по разным причинам, понятно, что предмет и пределы судебно-медицинской экспертизы будут также существенно различаться. В одном случае вред происходит из немедицинской природы (ожог горячим напитком, ранение разбитым стеклом в окне палаты и пр.), в другом – из вредоносных дефектов оказания медицинской помощи, кроме того, возможно причинение вреда источником повышенной опасности при оказании медицинских услуг – например, медицинский прибор вышел из строя и опасен ударом электрического тока, или ионизирующим излучением, или иным неблагоприятным воздействием на здоровье.

Указанные виды нарушения безопасности можно определить как соответственно, потребительский, ятрогенный и техногенный деликты. При потребительском и техногенном деликте судебно-медицинская экспертиза проводится по общим правилам, с одной только разницей, что при техногенном деликте экспертная оценка посвящается выяснению степени соблюдения правил техники безопасности в работе с тех. средствами.

Что же касается ятрогенного деликта, то в таком случае уже проводится специализированная (комплексная) судебно-медицинская экспертиза правильности лечения с привлечением врачей разных специальностей и обязательным решением следующих вопросов: установление характера ятрогенного деликта (дефект профилактики, диагностики, лечения или реабилитации), установление причинно-следственной связи, определение степени тяжести вреда здоровью. Необходимость решения указанных вопросов последовательно отражена в упомянутом ранее п. 25 приказа МЗ РФ от 24.04.2008 N 194н.

Таким образом, мы наконец подошли непосредственно к понятию дефекта медицинской помощи (ятрогенного деликта), который соотносится с понятием недостатка медицинской услуги как частное с общим.

Учитывая вышеизложенное, можно сформулировать следующее определение дефекта медицинской помощи:

Дефект медицинской помощи (син. ятрогенный деликт) - это такой недостаток безопасности медицинской услуги, который явился причиной наступившего вреда здоровью.

Для удобства восприятия, структуру недостатка медицинской услуги и ее связь с дефектом медицинской помощи можно проиллюстрировать нижеприведенной схемой (автор основной концепции Баринов Е.Х.)