Материалы внутреннего контроля качества медицинской помощи необходимо представлять в ТФОМС вместе с претензией

Предлагаю вашему вниманию очередное гражданское дело по правоотношениям в системе ОМС: между медицинской организацией и страховой.

Страховая медицинская организация «ВТБ Медицинское страхование» в лице Хабаровского филиала обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к частной медицинской организации о взыскании задолженности в сумме около 222 000 рублей по тем основаниям, что по результатам проведения медико-экономической экспертизы в отношении ответчика были применены финансовые санкции поэтому сумма, не подлежащая оплате, должна быть возвращена в страховую компанию.

Определением суда по делу, в качестве третьего лица был привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования.

Представитель ответчика просил в удовлетворении требований отказать в связи с тем, что выявленные нарушения не являются дефектами оказания медицинской помощи , поэтому санкции применены необоснованно. Акты медико-экономической экспертизы носят справочный характер , фиксирующие результаты проверки, не являются ненормативными правовыми актами.

Между тем, по результатам экспертизы было выявлено 426 дефектов.

Медицинская организация, не согласившись с актами экспертизы страховой медицинской организации и применением финансовых санкций, обратился с претензией в Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования.

Но в рассмотрении претензии ТФОМС отказал, так как медицинская организация не предоставила материалы внутреннего контроля (п. 73 приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230).

Попытка обжаловать в судебном порядке отказ ТФОМС в рассмотрении претензии оказалась безуспешной , так как арбитражный суд установил обстоятельства, что медицинская организация обжалование заключения страховой медицинской организации по результатам контроля в установленном порядке не производила.

Я не буду вдаваться в коды дефектов выявленных нарушений, скажу лишь то, что суд признал их обоснованными, а значит правомерными и взыскал с медицинской организации всю сумму финансовых санкций.

Какие выводы?

Если медицинская организация собирается обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля, то наличие документов внутреннего контроля качества медицинской помощи , обосновывающих свою позицию, обязательно.

Нет этих документов – ТФОМС в рассмотрении претензии откажет. Неужели администрация медицинской организации об этом не знала?

А что вы думаете по этому поводу? Почему медицинская организация не провела внутренний контроль качества медицинской помощи?