Перспективы признать незаконной экспертизу качества медицинской помощи по формальным основаниям невелики

Страховая группа “Спасские ворота-М” провела в мае 2018 года в районной больнице экспертизу качества медицинской помощи.

Был оформлен акт, согласно которого не подлежит оплате 25 случаев оказания медицинской помощи на сумму 350 656 рублей , больнице начислен штраф в сумме 97 740 рублей.

Больница обратилась в арбитражный суд о признании незаконными действий страховой медицинской организации по проведению экспертизы, так как, по ее мнению:

- заявитель не был уведомлен о факте проведения экспертизы; - не доведена информации об основаниях и целях ее проведения; - сроки проверки не были согласованы с территориальным фондом ОМС; - изменения сроков проведения экспертизы т акже не были согласованы с территориальным фондом и без уведомления заявителя; -превышено количество страховых случаев , подвергнутых экспертизы, над количеством, установленных планом.

Поскольку больница обратилась о признании ненормативного правового акта незаконным, то суд должен был установить наличие двух условий: - несоответствие ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту; - нарушение ненормативным правовым актом прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Суд оценил представленные доказательства и пришел к следующим выводам:

- страховая компания согласовала с территориальным фондом ОМС план проведения проверок, направив туда письмо; - медицинская организация была заранее извещена письмом о необходимости в установленные сроки предоставить первичную медицинскую застрахованных лиц согласно спискам; одновременно была представлена копия приказа отделу защиты прав застрахованных и экспертному контролю качества медицинской помощи организовать проведение плановой ведомственной проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС по представленным счетам, назначен ответственный за проведение плановой проверки; - непосредственно экспертиза проведена экспертом качества медицинской помощи , что подтверждается экспертными заключениями, пояснениями самого эксперта, допрошенной в судебном заседании в качестве свидетеля. Эксперт включена в территориальный реестр экспертов качества медпомощи; - медицинская организация не обосновала каким образом изменение сроков проведения проверки нарушает ее права; - нормативно закреплен только минимальный объем экспертиз , который может быть превышен страховой медицинской организации в зависимости от конкретных обстоятельств, что и было сделано.

Поскольку нарушений закона при проведении оспариваемой проверки (экспертизы качества медицинской помощи) и нарушение прав и законных интересов оспариваемыми действиями, судом не установлено, то суд в удовлетворении исковых требований отказал.

Какие выводы?

Перспективы признать незаконной экспертизу качества медицинской помощи для медицинской организации весьма призрачны , если она намерена ссылаться только на формальные основания, которые были приведены. По моему мнению надо было медицинской организации направить претензию в территориальный фонд ОМС для проведения реэкспертизы, но этого не было сделано, может быть, потому что больница понимала бесперспективность подобного действия.

А что вы думаете по этому поводу? Почему больница не пошла по пути реэкспертизы?