Судебная экспертиза качества медицинской помощи уменьшила исковые требования на 2 млн рублей

Мне попалось интересное судебное решение по спору в системе ОМС между медицинской и страховой организацией. Не мог его не прокомментировать.

Итак. Медико-санитарная часть ФМБА России летом 2018 года обратилась с иском к Государственной страховой медицинской компании “Забайкалмедстрах” о взыскании долга за оказанную по договору медицинскую помощь за апрель 2014 года в размере 2 485 166 руб. за апрель 2014 года и в размере 2 862 722 руб. за май 2014 года, всего - 5 347 889 руб.

Страховая компания иск не признала, ссылаясь на то, что согласно установленных объемов оплату медицинской помощи провела , а все что сверх их должно быть оплачено за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, так как медицинская организация находится в ведении Федерального медико-биологического агентства России, кроме того часть услуг была оказана некачественно , не прикрепленным гражданам, предъявлены к оплате услуг, оказанных гражданам, застрахованным в иной страховой организации.

Суд, дав оценку имеющимся в деле доказательствам пришел к выводу о наличии оснований для частичного удовлетворения иска.

Действующее законодательство не ставит в зависимость возможность оказания медицинской организации гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг.

В ходе судебного разбирательства представителем ответчика было заявлено ходатайство о назначении судебной экспертизы качества оказания медицинской помощи в отношении 190 случаев оказания стационарной медицинской помощи истцом в апреле и мае 2014 года для разъяснения вопросов о наличии объективной потребности у застрахованных граждан в оказании им медицинских услуг в условиях стационара соответствующего профиля, предъявленных истцом к оплате в реестре счетов, о наличии или отсутствии фактов необоснованной и (или) непрофильной госпитализации при оказании стационарной медицинской помощи.

Истец возражал против назначения экспертизы по делу.

Судом было установлено наличие спора относительно качества медицинской помощи в отношении 190 страховых случаев стационарного лечения. Ответчиком заявлены доводы о необоснованной госпитализации, о непрофильной госпитализации больных, о несоответствии сведений, отраженных в стационарных картах, сведениям, внесенным в реестр на оплату медицинской помощи. Придя к выводу, что выяснение этих вопросов имеет существенное значение для принятия правильного решения по делу, важности для правильного разрешения спора поставленных перед экспертами вопросов, требующих специальных познаний, арбитражный суд ходатайство ответчика удовлетворил , определением о делу назначил судебную экспертизу качества медицинской помощи.

Проведение экспертизы поручено врачам с высшей квалификационной категорией: кардиологу, пульмонологу, гастроэнтерологу, терапевту, оториноларингологу, неврологу:

На разрешение экспертизы поставлены следующие вопросы:

1. Имеются ли случаи необоснованной госпитализации застрахованных граждан?
2. Имели ли место случаи непрофильной госпитализации?
3. Надлежащим ли образом оказано лечение пациентам?
4. Выявлены ли при работе с медицинской документацией факты ее изменения: следы исправлений, дописки, подтирки, вклейки, полное переоформление историй болезни, другие исправления?

Эксперты потрудились основательно.

Всего было выявлено 80 случаев необоснованной и 38 случаев непрофильной госпитализации.

Ответчиком представлен расчет суммы, подлежаще й оплате с учетом допущенных нарушений, согласно которому, по мнению ответчика, не подлежит оплате 2 625 146 руб.

Но суд не согласился с доводами ответчика об уменьшении исковых требований по результатам экспертизы на сумму 2 625 146 руб., так как по Тарифному соглашению на медицинскую помощь в системе ОМС Забайкальского края установлен размер санкций за необоснованную и непрофильную госпитализации и в размере только 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи. Следовательно, уменьшение исковых процентов на сумму 100% стоимости случаев непрофильной и необоснованной госпитализации поставило бы истца в не справедливое положение по сравнению с ситуацией, если бы экспертиза качества медицинской помощи была проведена ГК “Забайкалмедстрах” вне рамок рассмотрения дела.

С учетом изложенного суд посчитал возможным применить размер финансовых санкций согласно приложению N 10 к Тарифному соглашению в виде уменьшения размера, представленного к оплате, за оказанные медицинские услуги на сумму 1 312 573 руб. (2 625 146 руб. * 50%).

Кроме того, привлеченными экспертами были выявлены иные нарушения, допущенные при оказании стационарных медицинских услуг, в том числе: нарушение стандартов ведения истории болезни с неполным обоснованием диагноза, не соблюдение стандартов диагностики и оказания медицинской помощи; необоснованное назначение препаратов; дописки в истории болезни, в листе назначения; несоответствие диагноза, внесенного в реестр, заключительному диагнозу.

В общем количестве выявлено 54 случая нарушения при оказании стационарных медицинских услуг, что следует отнести к качеству оказания медицинской помощи, что влечет уплату медицинской организацией штрафа согласно тарифного соглашения в общей сумме 609 795 рублей.

Суд из суммы заявленных исковых требований 5 347 889 рублей вычел: - штраф по результатам экспертизы (необоснованная и непрофильная госпитализация) - 1 312 573 руб.; - штраф по результатам экспертизы качества - 609 795 руб.; - сумму 101 116 руб. в отношении лиц застрахованных в иной СМО.

Суд установил вознаграждение всем экспертам в 95 000 руб. или 500 руб. / экспертиза и распределил судебные издержки по оплате судебной экспертизы пропорционально удовлетворенным исковым требованиям.

Какие выводы?

Заключение экспертизы качества медицинской помощи позволило страховой медицинской организации уменьшить исковые требования почти на 40 % или на 2 миллиона рублей. Если бы ее не было - суд пошел бы по проторенной дорожке :

- действующее законодательство не ставит в зависимость возможность оказания медицинской организации гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг

и взыскал бы всю сумму.

А что вы думаете по этому поводу? Почему медицинская организация возражала против проведения судебной экспертизы качества медицинской помощи?