Территориальный фонд обязательного медицинского страхования реализует публичную функцию государства по обеспечению права на бесплатную медицинскую помощь

Совсем недавно я комментировал гражданское дело, в котором Территориальный фонд ОМС взыскал штраф с «ВТБ медицинское страхование». Казалось бы, ТФОМСы являются неприкасаемыми участниками отношений в ОМС в силу их статуса, обусловленного нормативным регулированием.

К счастью для медицинских страховщиков это не так.

Комментирую интересное гражданское дело, в котором Территориальный фонд ОМС проиграл страховой медицинской организации.

Государственная медицинская страховая компания “Заполярье” неверно определила потребность в финансовых средствах для расчетов по договору с медицинской организацией за 2016 год в результате чего у нее образовалась задолженность в размере 2 222 620 руб. за оказанную медицинскую помощь , поэтому она несколько раз обращалась в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ЯНАО весной 2017 года с требованием выделения денежных средств для оплаты оказанной медицинской помощи.

ТФОМС в предоставлении денежных средств отказал в связи с отсутствием источника финансирования.

Через год «Заполярье» направило претензию в ТФОМС о досудебном урегулировании вопроса, но фонд в удовлетворении требований отказал, ссылаясь на то, что 2016 финансовый год закончился. А нормированный страховой запас согласно региональному закону может быть использован для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования ЯНАО только на 2018-2020 годы.

Страховая компания была вынуждена обратиться с иском в арбитражный суд и выиграла судебный спор.

Почему?

Суд свое решение о взыскании мотивировал следующим.

ТФОМС согласно Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ имеет обязательства по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями и реализует публичную функцию государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь, оказанную в рамках программы ОМС в связи с чем отсутствие в бюджете ТФОМС ЯНАО целевой статьи расходов “завершение расчетов предыдущего финансового года” не может являться правовым основанием для отказа в оплате оказанной медицинской помощи.

Действующее законодательство и договор о финансовом обеспечении не предусматривают обязанности страховой медицинской организации осуществлять оплату медицинских услуг, оказанных медицинской организацией в рамках территориальной программы, за счет собственных средств.

Даже не являясь стороной по договору между страховой и медицинской организацией будучи участником системы обязательного медицинского страхования в силу ст. 9 Закона N 326-ФЗ ТФОМС несет обязанности по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

Далее суд сослался на постановление Конституционного суда, смысл которого в том, что закон о бюджете на текущий год н е может отменить финансовые обязанности государства, которые существовали ранее и тем более лишать юридической силы.

Суд признал взыскиваемую сумму убытком , так как отказ в оплате привел к ущербу у страховой медицинской организации и в полном объеме удовлетворил исковые требования, взыскав с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа денежные средства в размере 2 222 620 рублей, расходы по уплате государственной пошлины в размере 34 113 рублей.

Какие выводы?

У Территориального фонда не только обширные права по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций и наложению штрафов, но и обязанности о обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, чем «Заполярье» и воспользовалась.

А что вы думаете по этому поводу? Можно ли назвать данное судебное решение неожиданным для СМО?