Приказ Минздрава России 108н не смог стать препятствием оплаты медицинской помощи сверх распределенного объема

Участники системы обязательного медицинского страхования хорошо знают о её главном противоречии:

между потребностями застрахованных лиц в медицинской помощи и возможностями медицинских организаций по оказанию с одной стороны и конечностью средств ОМС, необходимости их нормирования и распределения через комиссии по формированию территориальных программ ОМС с другой.

Оно разрешалось достаточно просто: медицинские организации предъявляли страховым компаниям реестры счетов на оплату. Страховые компании отсекали оплату сверх распределенных объемов.

Медицинские организации обращались в арбитражные суды и в судебном порядке истребовали суммы, которые были отклонены страховыми компаниями. Эта судебная практика получила повсеместный характер по всей России.

Примеры

С “ИНКО-МЕД” взыскано 600 000 рублей в пользу Курской областной клинической больницы

Суд удовлетворил требования ФГБУ “Детский медицинский центр” к ООО ВТБ Медицинское страхование в 1,8 млн рублей

Со страховой медицинской компании «РЕСО-Мед» в пользу КДЦ «Добрый доктор» взыскано 17 млн рублей основного долга за 2016 год

Поставить заградительный барьер “несознательным” медицинским организациям , которые выходят за пределы установленных объемов медицинской помощи, был призван новый приказ Минздрава России 108н в отношении которого я давал свои комментарии.

И прогнозировал, что более значимое ограничение доступа к оплате медицинской помощи сверх распределённых объемов , установленное данным приказом, будет преодолено судебной практико й, которая на мой взгляд не могла кардинально измениться с выходом подведомственного нормативного акта.

Я ждал, когда она появится и дождался.

Давайте рассмотрим судебное решение 2019 года, которое было вынесено уже после того, как приказ Минздрава 108н вступил в законную силу (в мае 2019 года).

Общество с ограниченной ответственностью “Андромед” в июне 2019 года оказало медицинские услуги застрахованным лицам на 144 680 руб.

Актом медико-экономического контроля страховая компания «Согаз-Мед» отказала в оплате на сумму 135 610 руб. в связи с предъявлением к оплате случаев медицинской помощи сверх распределённого объёма , установленного комиссией по разработке территориальной программе ОМС. Т. е. действовала в соответствии с приказом Минздрава 108н и даже ФФОМС 36.

Медицинская организация обратилась в комиссию по разработке территориальной программы ОМС с заявлением о корректировке предоставленного объема медицинской помощи на 2019 год.

Однако дополнительные объемы , соответствующие потребностям граждан в оказываемых учреждением услугах, выделены не были.

Не согласившись с основаниями отказа в оплате оказанных услуг ООО “Андромед», предложило «Согаз-Мед» оплатить имеющуюся задолженность в сумме 135 610 рублей, а также неустойку (пени).

Поскольку последовал отказ, то медицинская организация обратилась в арбитражный суд о взыскании задолженности по договору, неустойки, судебных издержек.

Страховая компания просила в иске отказать, ссылаясь на то, что свои обязательства по оплате распределённого объема медицинской помощи за июнь 2019 года она выполнила. А то, что сверх него - оплате не подлежит.

Что решил суд?

Ведь появились новые приказы: Минздрава России 108н, ФФОМС 36, которые жёстко не допускают оплату медицинской помощи сверх распределенного объема.

Медицинская организация, обратившись в суд, проиграла?

Нет, выиграла.

Её требования были удовлетворены в полном объеме согласно сложившейся ранее судебной практики, которая строится на двух аргументах:

• первый - медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС;

• второй – оказание медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услу г и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

С АО “Страховая компания “Согаз-Мед” в пользу ООО “Андромед” была взыскана задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за июнь 2019 года в размере 135 610 рублей , неустойка в сумме 1 620 рублей , неустойка за несвоевременную оплату задолженности, взысканной решением суда в сумме 2 320 рублей , судебные издержки в размере 10 000 рублей , а также 5 187 рублей в возмещение судебных расходов по уплате государственной пошлины.

По состоянию на 26 ноября - сегодняшний день , когда я публикую блог и видео - решение не вступило в законную силу.

Какие выводы ?

Приказ Минздрава России 108н, приказ ФФОМС 36 не смогли ограничить право медицинской организации на оплату медицинской помощи сверх установленного объема.

Суд наделён правом толкования закона, и он отдал приоритетФедеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”, а не подзаконным нормативным актам Минздрава России и Федерального фонда ОМС. Все юридически обосновано!