ТФОМС Краснодарского края в судебном порядке возместил расходы "АльфаСтрахование-ОМС" на оплату медицинской помощи сверх распределенного объема

06.12.2019 | Алексей Панов

За период июнь-август 2018 г. Медицинским центром «НЕФРОС» (г. Краснодар) были оказаны медицинские услуги застрахованным лицам и выставлены соответствующие счета «АльфаСтрахование-ОМС», которое отказало в оплате на 11 121 98 руб. из-за превышения объемов медицинской помощи , установленных для медицинской организации Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Краснодарского края на 2018 год.

Медицинская организация обратилась с иском в Арбитражный суд Краснодарского края о взыскании денежных средств за оказанные медицинские услуги со страховой медицинской организации в судебном порядке.

Решением Арбитражного суда Краснодарского края от 22.04.19 г. требования медицинской организации ООО Медицинский центр «НЕФРОС» были удовлетворены в полном объеме на сумму 11 121 986 руб. задолженности и 78 610 руб. судебных расходов. ТФОМС Краснодарского края в судебном порядке возместил расходы “АльфаСтрахование-ОМС” на оплату медицинской помощи сверх распределенного объема (рис. 1) После исполнения решения суда страховая компания направила заявку в ТФОМС о выделении целевых средств из нормированного страхового запаса.

Поскольку последовал отказ , то «АльфаСтрахование-ОМС» обратилось в арбитражный суд с иском о взыскании суммы.

ТФОМС просил отказать в удовлетворении требований ссылаясь на то, что страховая компания не предоставила необходимый пакет документов , кроме того, в расходной части действующего бюджета фонда отсутствуют суммы для возмещения заявленных расходов на оплату медицинской помощи прошлых периодов.

Суд установил, что необходимые документы страховой компанией были предоставлены , ТФОМС реализует публичную функцию государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь вне зависимости от установленных плановых объемов оказания медицинской помощи по программе ОМС и 19 сентября 2019 года удовлетворил требования страховой компании в полном объеме взыскав с ТФОМС Краснодарского края в пользу ООО “АльфаСтрахование-ОМС” задолженность в сумме 11 121 986 руб., а также 78 610 руб. судебных расходов. ТФОМС Краснодарского края в судебном порядке возместил расходы “АльфаСтрахование-ОМС” на оплату медицинской помощи сверх распределенного объема (рис. 2) С решением суда ожидаемо не согласился ТФОМС и подал апелляционную жалобу. 26 ноября она была рассмотрена апелляционным судом, который посчитал решение суда первой инстанции обоснованным и отказал в удовлетворении требований апелляционной жалобы.

Какие выводы?

Медицинская организация возместила свои затраты на оказание медицинской помощи в 2018 году застрахованным лицам сверх распределенного объема в судебном порядке со страховой медицинской организации, а “АльфаСтрахование-ОМС” не стала относить их на свой счет и взыскало с Территориального фонда обязательного медицинского страхования. ТФОМС Краснодарского края в судебном порядке возместил расходы “АльфаСтрахование-ОМС” на оплату медицинской помощи сверх распределенного объема (рис. 3) Правомерность подобного перемещения средства ОМС подтверждена судебными решениями.