АО «Медицина» столкнулась с новой судебной практикой отказа во взыскании сверх распределенных объемов медицинской помощи в ОМС?

Судебная практика взыскания медицинскими организациями со страховых компаний оплаты за сверх распределенные объемы медицинской помощи мне представлялась чрезвычайно устойчивой с учетом правовой позиции Верховного Суда, изложенной в “Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018)” (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018), повторенной в сотнях судебных актов.

Один из примеров: Клиническая больница “РЖД-Медицина” города Ярославль взыскала за 2019 год долг в 26 млн рублей с четырех страховых компаний.

Тем не менее, неожиданности случаются и иной судебный прецедент произошел с АО «Медицина», предъявившим АО «Страховая группа «Спасские Ворота-М» иск о взыскании 13 млн рублей за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в сентябре 2019 года и не оплаченную ввиду выхода за пределы объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы. Суд отказал в требованиях. Почему? Давайте разберемся. Привожу его доводы.

1. Данная медицинская помощь (сверх распределенных объемов) не входит в Территориальную программу ОМС.

2. Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке.

3. Превышение объемов финансового обеспечения по результатам медико-экономического контроля медицинской организацией не оспоре н, значит она согласна с результатами контроля.

4. В порядке ч.1 ст. 779 Гражданского кодекса РФ страховая компания задания на оказание медицинских услуг сверх распределенных объемов не давала , следовательно, у нее отсутствует обязанность эти объемы оплатить.

5. Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией по разработке терпрограммы ОМС, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС , за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции.

6. Медицинская организация обязана представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи только в пределах объемов медицинской помощи , распределенных Комиссией.

7. В случае превышения объемов медицинской помощи, выделенных ей Комиссией вопрос о пересмотре выделенных объемов медицинской помощи в целях их оплаты за счет средств ОМС может и должна урегулировать только с ней.

8. Стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда.

9. В отсутствие решения комиссии о перераспределении объемов предоставления медицинской помощи отказ страховой компании в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, является правомерным. Подобный отказ предусмотрен, как Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ, так и договором.

Поэтому суд посчитал утверждения АО «Медицина» о наличии у АО «Страховая группа «Спасские Ворота-М» задолженности голословным и необоснованным. С точки зрения норм материального права все доводы суда вроде бы абсолютно убедительны, за исключением того, что услуги сверх объемов не входят в территориальную программу ОМС, но …. нигде не прозвучали контраргументы о том, что:

- медицинская организация, работающая в системе ОМС не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с тер. программой ОМС;

- возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи;

- медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Я не знаю, были ли данные доводы изложены в исковом заявлении АО «Медицина»?

Но мне представляется, что апелляционная жалоба будет подана и исковые требования все же будут удовлетворены.

Ведь суд апелляционной инстанции не может проигнорировать Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации, утвержденный Президиумом Верховного Суда Российской Федерации, а также основополагающие принципы охраны здоровья из Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ

Статья 4. Основные принципы охраны здоровья Основными принципами охраны здоровья являются:

1. соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
2. приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; …
3. доступность и качество медицинской помощи;
4. недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

Все же система обязательного медицинского страхования предназначена в первую очередь для пациентов – застрахованных лиц , а не для выполнения подзаконных нормативных правовых актов.