Правовые коллизии оказания паллиативной помощи

Вначале определим содержание термина «правовая коллизия» («юридическая коллизия»).

Я буду придерживаться определения, данного профессором ЯрГУ Карташовым Владимиром, доктором юридических наук Карташовым Владимиром Николаевичем: «Юридическая коллизия – это расхождение между отдельными юридическими явлениями (например, юридическими предписаниями, юридическими актами, средствами, приёмами, процедурами) которые противоречиво разрешают (закрепляют, регулируют и пр.) сходные социально-правовые ситуации».

В понятие «разрешают» обоснованно включить также «отменяют, относят к категории утративших силу»: в п. 2 Приказа Министерства здравоохранения РФ и Министерства труда и социальной защиты РФ от 31 мая 2019 г. № 345н/372н “Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья” (далее – Приказ № 345н/372н) признаны утратившими силу: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2015 г. № 187н “Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению”; приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2015 г. № 193н “Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи детям”; приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 мая 2018 г. № 210н “О внесении изменений в Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2015 г. № 187н”; приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 июня 2018 г. № 401н “О внесении изменений в Порядок оказания паллиативной медицинской помощи детям, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2015 г. № 193н”, что позволило убрать правовые коллизии между вышеуказанными нормативными актами.

Приказ № 345н/372н через определение момента исчерпания возможности этиопатогенетического лечения (по отношению к детям – через определения отсутствия возможности этиопатогенетческого лечения или через определение момента исчерпания возможности этиопатогенетического лечения) при условии наличия медицинских показаний очертил эти сходные социально-правовые ситуации.

Неслучайно я использую термин «паллиативная помощь», а не «паллиативная медицинская помощь» - и это первая, можно сказать, генеральная коллизия в исследуемой области.

Термин «паллиативная медицинская помощь» является производным от термина «медицинская помощь». При этом в ст. 36 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ сказано о «комплексе мероприятий» куда включены, помимо медицинских вмешательств ещё и мероприятия психологического характера и уход, которые медицинской помощью не являются. Невозможно подвести их и под термин «медицинские мероприятия», имеющий максимально широкий объём.

Паллиативная помощь не может быть направлена, в отличие от медицинской помощи «на поддержание и (или) восстановление здоровья», паллиативная медицинская помощь направлена на: - облегчение боли; - облегчение других тяжёлых проявлений.

Данную коллизию можно разрешить через анализ процесса внесения законопроекта (закон подписан Президентом под № 18-ФЗ от 06.03.2019).

В пояснительной записке к проекту федерального закона, подготовленной инициатором законопроекта – Комитетом по здравоохранению сказано, что «положения законопроекта соответствуют резолюции WHA 67.19 ВОЗ «Укрепление паллиативной медицинской помощи в качестве одного из компонентов комплексного лечения на протяжении всего жизненного цикла» согласно которой понятие «паллиативная помощь» полностью тождественно понятию «паллиативная медицинская помощь».

Рассмотрим ещё одну юридическую коллизию оказания паллиативной помощи:

Использование термина «пациент» и «неизлечимо больной гражданин» в одной статье (ст. 36 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ) которые не являются взаимозаменяемыми и не совпадают ни по объёму ни по содержанию.

Как мне представляется данная коллизия неслучайна, не является дефектом юридической техники и направлена на то, что статус гражданина, относительно которого реализуется «комплекс мероприятий» меняется и, поэтому, термин «пациент» не исчерпывает всех правоотношений, возникающих по поводу реализации комплекса мероприятий в соответствии с ч. 1 ст. 36 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ.

Из логического анализа нормативного массива мы выявляем особый механизм изменения такого статуса: выдача медицинского заключения при наличии показаний к оказанию паллиативной медицинской помощи: врачами в соотв. с п. 13 Положения об организации оказания ПМП, утв. Приказом № 345н/372н или коллегиальным органом (врачебной комиссией или консилумом) п.п. 14-17 вышеуказанного Положения.

Выдача такого заключения является юридическим фактом и порождает новый набор прав, обязанностей и гарантий, предоставляемых государством. Можно сказать, что пациент становится нуждающимся как в оказании паллиативной медицинской помощи, так и в социальном обслуживании. То есть, термин «неизлечимо больной гражданин» расширяет и закрепляет правопритязания лица и коррелирующие этим правопритязаниям поведение обязанного лица и наделяет лицо правом пользования определённым набором социальных благ: Приложение 38 Положения об организации оказания ПМП, утв. Приказом № 345н/372н (Порядок взаимодействия …при оказании гражданам (обр. внимание - не пациентам) паллиативной медицинской помощи) – в отношении паллиативного пациента применяются нормы Федерального закона от 28 декабря 2013 года № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания».

Следует сказать, что и при применении судейского усмотрения коллизии могут быть разрешены, причём не в пользу ответчика – медицинской организации, оказавшей паллиативную медицинскую помощь.

Относительно преодоления коллизий в регулировании паллиативной помощи через суждение специалиста, обладающего специальными знаниями на настоящий момент исследований нет.

Само исследование в рамках проведения СМЭ предлагается определить как исследование «применения диагностических и лечебных вмешательств, необходимых для оказания специализированной паллиативной медицинской помощи с учетом этиопатогенеза боли и других тяжелых проявлений заболевания, уточнения прогноза и контроля эффективности и безопасности проводимых медицинских вмешательств, направленных на улучшение качества жизни неизлечимых пациентов» (по проф. Новикову Г.А.).

Продуктивность предлагаемого подхода, по моему мнению, связано с очерчиванием границ исследования в рамках СМЭ и с выявлением специфики судебной экспертизы в случаях искового производства по вопросам ненадлежащей паллиативной помощи.

Данный вопрос представляется автору важным в связи с тем, что суды выносят свои правоприменительные акты, как правило, основываясь на выводах судебной экспертизы.

При оценке гносеологической состоятельности исследования в рамках судебно-медицинской экспертизы по случаю ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей медицинскими работниками по заболеваниям и состояниям, «ассоциированным с нуждаемостью в паллиативной медицинской помощи» (термин Ассоциации профессиональных участников хосписной помощи Фонд «Вера») и выходе на повторную комиссионную экспертизу при выборе линии защиты могут быть использованы (как при неуказании их в списке литературы после исследовательской части так и при несогласии с выводами первичной судебно-медицинской экспертизы):

1. Методологические подходы к оказанию специализированной паллиативной медицинской помощи. Методические рекомендации / под ред. профессора Г.А. Новикова – М.: МЕДИЦИНА ЗА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, 2020., разработанные следующими организациями: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины»

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Челябинская областная клиническая больница» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский Краевой клинический онкологический диспансер»

Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Иркутская городская больница № 7»

2. Приложение к Письму Минздрава России от 13 января 2021г. за № 15-1/И /1-143«Методические рекомендации по вопросам организации передачи законным представителям детей, получающих паллиативную медицинскую помощь на дому, медицинских изделий для поддержания функций органов и систем организма человека. Москва 2021», где напрямую разобраны некоторые правовые коллизии паллиативной помощи в данной узкой области.

3. Рекомендации по рассеянному склерозу содержащиеся на сайте Российского комитета исследователей рассеянного склероза (РОКИРС).

4. Клинические рекомендации “Хронический болевой синдром (ХБС) у детей»

5. Клинические рекомендации по недостаточности питания (2017). Клинические рекомендации по уходу за ослабленными пожилыми людьми (2018).

6. Клинические рекомендации по хроническому болевому синдрому (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (2018).

7. Клинические рекомендации по болевому синдрому у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (2016).

8 ) Методические рекомендации по обезболиванию взрослых и детей при оказании медицинской помощи Ассоциации профессиональных участников хосписной помощи (2016).

9. Клинические рекомендации по фармакотерапии персистирующей боли у детей и подростков (2016).

10. Методические рекомендации по судебно-медицинской оценке токсичности опиоидов у взрослых и детей с персистирующей болью (2015).

11. Клинические рекомендации по ХОБЛ (2018).

12. Клинические рекомендации по внебольничной пневмонии (2019).

13. Клинические рекомендации по диагностике и интенсивной терапии острого респираторного дистресс-синдрома (2020)

14. Клинические рекомендации по рассеянному склерозу (2019)

15. Клинические рекомендации Проксимальная спинальная мышечная атрофия (2020).

Список, вне сомнения, подлежит уточнению на основании п.п. 5-6 Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, утв. Приказ № 345н/372н и на основании Приложения №1 к данному Положению (Медицинские показания к оказания ПМП).