Экспертный контроль страховых компаний помогает минимизировать риски возникновения ошибок в лечебно-диагностическом процессе?

24 июня был пост о том, что результаты экспертных мероприятий страховщиков недостаточно востребованы клиниками.

Последняя информация от Всероссийского союза страховщиков.

Частота нарушений, допускаемых медицинскими учреждениями в рамках оказания медпомощи по ОМС по профилю «Акушерство и гинекология» в части ведения беременности и родовспоможения, за последний год снизилась на треть.

Согласно результатам экспертиз страховых организаций, в 2020 году было обнаружено более 400 тыс. нарушений, в 2021 году их количество составило около 290 тыс. За первое полугодие 2022 года страховщики выявили чуть больше 100 тыс. таких фактов.

Количество застрахованных, которым была оказана медпомощь в части ведения беременности и родовспоможения, составило в 2020 году 7,275 млн; в 2021 году — 7,869 млн; а за шесть месяцев 2022 года — 4,519 млн

Благоприятную тенденцию в ВСС объясняют усилением экспертного контроля и работы страховых представителей по сопровождению и информированию пациенток о возможностях бесплатной медицины, «что в конечном итоге помогает минимизировать риски возникновения ошибок в лечебно-диагностическом процессе».

Мой комментарий.

1. Нарушения при оказании медицинской помощи в акушерстве и гинекологии имеют место. Объективный факт, в т. ч. из-за того большого количества требований , которые необходимо выполнять.

Недозаполненная медицинская документация при надлежащем ведении беременной и сопровождении родов – тоже нарушение.

По моей процессуальной практике и данным судебной статистики роддома – частые ответчики по искам пациенток и их родственников (при летальных исходах). Уголовное дело Белой и Сушкевич тоже из этой сферы медицины.

2. В любой медицинской организации, в т. ч. в роддомах, есть Положение по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности (приказ Минздрава России от 31.07.2020 N 785н), как лицензионное требование, призванное не допускать нарушений.

Это Положение реализует Комиссия (Служба) по внутреннему контролю и (или) Уполномоченное лицо.

Нарушения, выявляемые внутри роддомов – возможный повод для снижения размера стимулирующих выплат медицинским работникам.

Нарушения, выявляемые СМО – наложение штрафных санкций на роддома и уменьшение поступления средств в ОМС.

Экономические потери в личном кармане (уменьшение зарплаты) или в бюджете роддома – мотиватор не допускать нарушений. Причинно-следственные связи здесь очевидны, вытекают из человеческого бытия….

Является ли обоснованным (достоверным) вышеназванный довод страховщиков о том, что именно их наличие в системе ОМС создает благоприятную тенденцию в лечебно-диагностическом процессе?

Если да, то тогда «Роль бизнеса в системе ОМС не вызывает сомнений!» и мнение о паразитирующей роли СМО, ТФОМС и ФФОМС не основано на фактах?

Или все же внутренний контроль создает благоприятную тенденцию минимизации нарушений, пусть и под угрозой экономических санкций тех же СМО?