У 60 % врачей трудности в работе с документацией?

Сервис «Справочник врача» опубликовал результаты опроса: «Медицинская документация: какие ошибки допускают врачи».

Считаю, что данные опроса представляют определенный интерес для подписчиков, а также вполне могут быть дополнены медико-юридическими комментариями.

Вопрос 2

МОЙ КОММЕНТАРИЙ

1 Прежде всего вызывает оптимизм и уважение в части тех 38 % опрошенных, которые освоили надлежащим образом ведение медицинской документации (никогда не было трудностей 😊).

Содержание медицинской документации (МД) отражает (должно отражать) те профессиональные действия, которые выполнил (осуществил) врач.

Машины времени пока нет, вернуться в прошлое пациента на данном этапе развития технологий можно только через обращение к МД.

Поскольку неоднократно бывал в судебных процессах, то могу утверждать, что у суда и судебных экспертов сложилась презумпция (предположение, которое считается истинным до тех пор, пока ложность такого предположения не будет бесспорно доказана): то, что не записано в МД – не выполнялось.

2. Некоторые основные нормативные акты для преодоления трудностей ведения медицинской документации

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н “Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению”.

Приказ Минздрава России от 05.08.2022 N 530н “Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения”. Я давал по нему свой комментарий в прошлом году.

Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н “Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи”, в котором аккумулируются требования к надлежащему ведению МД.

3. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Общая форма на неинвазивные медицинские вмешательства и введение лекарственных препаратов в приказе Минздрава России от 12.11.2021 N 1051н “Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства”.

Данная форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (ИДС) оформляется однократно при первичном обращении гражданина в поликлинику (больницу) и действует на все время обращения за медицинской помощью.

Те медицинские вмешательства, которые не включены в перечень из приказа Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 N 390н требуют индивидуального наполнения по следующему алгоритму для ИДС : полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

4. Договор об оказании платных медицинских услуг

Содержание закреплено в постановлении Правительства РФ от 04.10.2012 г. N 1006 “Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг”

Самодеятельностью в части внесения изменений о вменении пациенту различных обязанностей (выполнять назначения врача и прочего ) заниматься не рекомендую. В большинстве случаев получается коряво, да еще и административно наказуемо со стороны Роспотребнадзора, надзирающего за подобными вольностями.

Наличие договора и регламентация порядка его заключения в сфере ответственности администрации медицинской организации.

Готовые формы гуляют в свободном доступе на просторах интернета.

5. Согласие на обработку персональных данных также в сфере ответственности администрации медицинской организации. Готовые формы также гуляют в свободном доступе на просторах интернета.

6. Рекомендации после проведения медицинского вмешательства – те общепринятые в медицине действия, которые способствуют наступлению благоприятного исхода либо профилактируют осложнения.

Могут быть разработаны стандартные формы рекомендаций. Мое мнение - выдачу рекомендации зафиксировать в медицинской документации через удостоверение подписью пациента в получении. Выполнение рекомендации в усмотрении граждан.

7. Положение о гарантиях

Гарантийные сроки и сроки службы – понятия из закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 “О защите прав потребителей”.

Используются в основном в стоматологии. Установление гарантийных сроков и сроков службы – право, а не обязанность медицинской организации.

Положение о гарантиях в сфере ответственности администрации медицинской организации, а не врача.

8. Анкета о здоровье пациента

Данная форма законодательством никак не регламентирована, соответственно, не относится к обязательной. По смыслу является частью данных анамнеза. Встречал в большинстве своем в стоматологии.

Может разработана врачом под свои профессиональные воззрения в свободной форме.