Доведенный до региона объем средств ОМС не в полной мере учитывает региональную специфику оказания и потребления помощи по онкологии?

В феврале текущего года была моя публикация, в которой дискутировал с представителем страховой медицинской организации “Капитал-МС” в части выдвинутого им тезиса

Никто и никогда не сможет отказать застрахованному лицу в оказании медицинской помощи, мотивируя это тем, что на него или кого-то другого из системы ОМС уже потратили много денег

Моя позиция, основанная на судебной практике, заключалась в том, что при исчерпании выделенных объемов медицинской помощи (её финансового обеспечения) БУЗы станут отказывать застрахованным в лечении.

Пришлось ждать относительно недолго до публичного оглашения подобной ситуации. Пример из Свердловской области

Публикация портала 66.ru за 15 июня 2023 года. Название у нее оптимистичное, а содержание обратное.

ИЗВЛЕЧЕНИЯ

На прошлой неделе пациенты ГЦКБ № 3 на улице Бебеля с онкологическими диагнозами сообщили 66.RU, что их лечение химиотерапией отложили на месяц. Одна из причин в том, что у ТФОМС не хватает денег. Источник 66.RU в областном минздраве сообщил, что денег на лечение онкологических пациентов действительно не хватает. Плановые объемы помощи и финансирования по онкологии на год устанавливает Комиссия по разработке территориальной программы ОМС во главе с министром здравоохранения. Если план перевыполнен, в оплате могут отказать. В первом квартале два десятка больниц не получили около 400 млн рублей за уже оказанную помощь пациентам с онкологическими диагнозами.

«Все предыдущие годы, начиная с 2020, ТФОМС приходилось выкручиваться — снижать стоимость онкологии и прочей помощи и перекладывать долги на будущие периоды. Но в 2023 году ситуация осложнилась накопленной с ковидной эпохи задолженностью в системе ОМС — около трех миллиардов рублей. Поэтому оплачивать объемы помощи сверх норматива в этом году просто нечем», — заявил наш собеседник. По словам источника, минздрав ждет дополнительных средств — либо из федерального ФОМС, либо из бюджета Свердловской области. В первую очередь речь идет о таблетированной таргетной химиотерапии.

Директор ТФОМС Свердловской области Валерий Шелякин позже сообщил 66.RU, что программа госгарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на 2023 год предусматривает 8 млрд 200 млн рублей на оказание помощи больным со злокачественными новообразованиями. При этом по факту на оплату этой помощи до конца года потратят 10,6 млрд рублей. «Такой разрыв связан, с одной стороны, с более высокой, по сравнению со среднероссийской, заболеваемостью злокачественными новообразованиями, а с другой — с более высокой, чем в среднем по стране, стоимостью лечения (медицинские организации используют современные, дорогостоящие таргетные препараты). Иными словами, доведенный до региона объем средств ОМС не в полной мере учитывает региональную специфику оказания и потребления помощи по этому профилю», — объяснил Шелякин.

«Мы рассчитываем, что в ближайшее время проблема будет решена на федеральном уровне, а пока используем региональные механизмы балансировки. Так, до текущего года эта задача решалась дофинансированием профиля «Онкология» за счет других профилей заболеваний, однако далее сокращать расходы на прочую, не онкологическую, помощь без риска снижения ее доступности и качества не представляется возможным», — заявил глава регионального ТФОМС.

В таких условиях в регионе решили отклонить от оплаты случаи лечения, оказанные сверх установленного медицинским организациям плана. Общая сумма отклоненных от оплаты случаев составила 397 млн рублей. Большая часть из них — случаи помощи, оказанной в Свердловской областном онкологическом диспансере (127 млн рублей) и ЦГБ № 3 Екатеринбурга (94 млн рублей). Сейчас в правительстве Свердловской области решают вопрос о дополнительных источниках финансирования.

«Вместе с тем ситуация хоть и непростая, но носит временный характер, а информация о том, что у медицинских организаций нет возможности продолжать оказывать химиотерапевтическое лечение, не соответствует действительности: свободные средства на счетах ОМС как СООДа, так и ЦГБ № 3 позволяют этим больницам приобретать необходимые пациентам препараты», — заверил Валерий Шелякин.

МОЙ КОММЕНТАРИЙ

1. Использование БУЗом современных дорогостоящих таргетных препаратов согласно стандартов медицинской помощи и клиническим рекомендациям (признаки медицинской помощи надлежащего качества) упирается в размер тарифа на их приобретение. Чтобы противоречия не было - БУЗу надо переходить на более дешевые аналоги.

Кто понуждает к этому? Действующее государственное регулирование системы ОМС!

2. По смыслу Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ права всех застрахованных в системе ОМС одинаковы, но … инициативными действиями главы регионального ТФОМС Валерия Шелякина средства на лечение пациентов, например, по профилю неврология, эндокринология и других перебрасывались с этих профилей на лечение онкологических больных.

У первых кто-то об этом спрашивал? Страховые компании об этом застрахованных информировали, получили согласие на уменьшение финансирования БУЗов по их заболеваниям (профилям)?

3. В системе ОМС есть надстройка в виде ТФОМС, ФФОМС. Кто-то же в этой надстройке должен был предвидеть (в рамках трудовой функции, за которую получают зарплату), что 8 млрд 200 млн рублей на оказание помощи больным со злокачественными новообразованиями в Свердловской области на 2023 год недостаточно - надо 10,6 млрд рублей! С предвидением в надстройке системы ФОМС проблемы? Не хватает квалификации?

Тогда надо внедрить аккредитацию управленцев в системе ОМС и ввести квалификационные категории (как у медицинского персонала).

4. Почему БУЗы должны на свой счет относить расходы по лечению застрахованных на отклоненные 397 млн рублей?

У пациентов были и остаются потребности в оказании медицинской помощи! Обеспечение их прав – компетенция (обязанность) государства, а также ФФОМС, ТФОМС, СМО.

5. Замечательное предложение Валерия Шелякина использовать свободные средства на счетах ОМС БУЗов!

Если выделенные объемы медицинской помощи исчерпаны, а БУЗ приобретет лекарственные препараты на сверхобъмных пациентов, то по результатам медико-экономического контроля ТФОМС этот перерасход будет выявлен и БУЗ не получит возмещения расходов. На 397 млн рублей ТФОМС и СМО БУЗы уже урезали (есть более емкий аналог этого глагола…) , зачем медицинским организациям дополнительно вменять себе убытки?

6. Как поступать застрахованным лицам в связи с отложением химиотерапии?

Соглашаться, ждать или … требовать от СМО и ТФОМС соблюдения своих прав (вероятно, многие слышали о том, что защита прав застрахованных относиться к сфере ответственности этих структур).

При этом БУЗам при исчерпании выделенных объемов медицинской помощи не стоит поддаваться на требования СМО и ТФОМС об оказании химиотерапии застрахованным лицам. Аргумент железный: оказание медицинской помощи производится только в рамках тех объемов, которые установила Комиссия по разработке ТП ОМС.

Либо … соглашаться и навешивать на себя дополнительные расходы, а, следовательно, и уменьшать фонд оплаты труда медицинских работников (прежде всего стимулирующие выплаты).