Блог Дмитрия Гаганова
Компания: Ассоциация организаторов здравоохранения в онкологии
Должность: Юрисконсульт

Ответственность за непроявление онконастороженности и за отсутствие ранней диагностики: судебная и административная практика

13.04.2021 20:11 Комментариев: 0 104
Прежде всего следует начать с общих терминов.

Что такое юридическая ответственность?

Ответственность – это, прежде всего обязанность или как говорит видный правовед Смирнов В.Н. «ущербная обязанность». С другой стороны – это отношение, правовое отношение между государством и юридическим лицом, при этом управомоченный орган государства (тот, который имеет право, в нашем случае – судебный или административный) наделён полномочиями применить к правонарушителю принуждение, а у нарушителя (медицинской организации) возникает обязанность претерпеть ущерб (в нашем случае – материальный).

общие понятия применимы и ко второй части моего доклада – части об административной ответственности.

Обратимся к гражданско-правовой ответственности.

Рассматриваемые в данном докладе дела являются особо сложными, поскольку суд определяет по особой процедуре, имеется ли у истца право предъявления требований к ответчику о компенсации морального вреда и только после анализа заключения экспертов в соответствии со ст. 67 ГПК РФ.

О данной процедуре следует сказать следующее. Для наступления ответственности необходимо установить наличие таких условий, как:
1) наступление вреда вследствие отсутствия ранней диагностики ЗНО (запоздалой диагностики);
2) противоправность поведения причинителя вреда;
3) причинно-следственная связь между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда (определяется на основе оценки в совокупности и исследования доказательств, в состав которых включено и экспертное заключение)

(Дело № 2-1/2019, Борзинский городской суд Забайкальского края – противоправность поведения в данном деле – действие (бездействие) или деяние врачей ГУЗ «Брзинская ЦРБ» в виде проивоправных поведенческих актов:

непроведения дифференциальной диагностики
непроведения УЗИ мягких тканей и щитовидной железы
невыполнения пальпации щитовидной железы

Судом была установлена причинно-следственная связь данных деяний с наступлением вреда здоровью (умалением нематериальных благ), которые выразились в:

- направлении пациентки не по профилю имеющегося заболевания
- ненадлежащих сроках установления диагноза заболевания, что повлияло (в виде косвенной причинно-следственной связи) на несвоевременность диагностики онкологического заболевания щитовидной железы у ребёнка).

Конечно, экспертами в составе комиссии было отмечено, что на этапе амбулаторного наблюдения (лечения) предположить наличие у пациентки злокачественного заболевания щитовидной железы на фоне ОРВИ было невозможно, клинических проявлений злокачественного новообразования с метастазированием не имелось.

4)Вина причинителя вреда: суд не принял аргументы об отсутствии вины, поскольку согласно экспертному заключению была определена утрата медицинской документации, затягивание проведения полного комплекса обследования; сбор анамнеза был осуществлён не в полном объёме, исследуемая область была описана врачом не полностью, без дальнейшей рекомендации на обследование.

Выводы экспертного заключения судом противопоставляются правовой позиции ответчика (медицинской организации) об отсутствии виновных действий врача (врачей) при проведении исследований: суд не может заменить носителя специальных знаний и не имеет права оценивать вопросы медицинского факта.

Через определение онкологической настороженности путём перечисления обоснованно следует сказать, что в процессе проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы (исследуется в основном медицинская документация) эксперты проводят своё научное исследование по направлениям (данные тезисы не являются вопросами, которые могут быть поставлены на разрешение СМЭ):

- знали или не знали (насколько знали и учитывали) предраковые заболевания врачи, чьи действия оцениваются судом в гражданском судопроизводстве;
- насколько знали и учитывали данные врачи симптомы злокачественных опухолей на ранних стадиях;
- насколько тщательно было проведено обследование больного с целью выявления возможного ЗНО;
- были ли осуществлены действия по предвидению возможности атипичного или осложнённого течения онкологического заболевания;
- в насколько короткий срок был установлен диагноз на основе всестороннего обследования потенциального онкопациента и было ли принято решение о привлечении компетентных специалистов;
- насколько быстро был направлен пациент с подозрением на опухоль в специализированное учреждение.

Исследуем апелляционное определение Калининградского областного суда дело № 33-992/2017.

Первая инстанция – иск удовлетворён частично: с двух ГБУЗ было суммарно взыскано 350 000 рублей.

Судебная коллегия во второй инстанции подтвердила ненадлежащее оказание медицинской помощи, но уменьшила взыскиваемую сумму, хотя апеллянт (жалобщик по апелляции) просил её повысить.

Основа – позднее проведение онкологического консилиума, только после неоднократного обращений и жалоб истца.

Пациент получил направление в НИИ им Н.Н. Петрова, где было проконсультирована и прооперирована.
Судом второй инстанции были проверены выводы о ненадлежащем качестве медицинских услуг: несвоевременно проведённый онкологический консилиум, несвоевременная постановка на онкологический учёт, тактические ошибки в лечении.

а эти недостатки не повлияли на клиническое течение и на состояние здоровья (не находились в причинно-следственной связи).

Взыскиваемые суммы были уменьшены. Основа принятия решения: на онкологическом консилиуме динамики не было обнаружено.

Суд первой инстанции опирался при выявлении недостатков качества оказания на акты медико-экономической экспертизы за периоды лечения.

Вывод эксперта СМО - наличие дефектов НЕ ПОВЛИЯЛО на лечение и не привело к ухудшению состояния здоровья пациента.

Эксперты, привлечённые к судебно-медицинской экспертизе, исследовав документы пришли к выводу : помощь в ходе лечения является правильная своевременная и качественная, нарушения ЧАСТОТЫ и ОБЪЁМА диагностических исследований не отмечено.

Но при этом онколог в составе экспертной комиссии установил:
1)После повторного гистологического заключения истец не была направлена на онкологический консилиум, направлена только после многочисленных жалоб и обращений;
2)Решение о тактике лечения, принятое на данном консилиуме не было осуществлено.
При этом позиция судов общей юрисдикции в делах о ненадлежащем качестве медицинской помощи по профилю «Онкология» в разрезе наличия/отсутствия ранней диагностики основывается на двух следующих позициях:
1)в причинной связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи может состоять лишь часть неблагоприятных последствий в здоровье пациента, в то время как остальные являются следствием тяжести самого заболевания.
2)непрямая (косвенная) причинно-следственная связь (имеет значение для привлечения к гражданско-правовой ответственности) между дефектами (недостатками) оказания медицинской помощи в случае поздней диагностики и неблагоприятными последствиями для здоровья (жизни) онкопациента определяется в тех случаях, когда несвоевременная диагностика способствовала прогрессирующему течению уже имеющейся у онкопациента тяжёлой патологии, которая даже при своевременной диагностике и при правильном оказании медицинской помощи имела неблагоприятный исход.

То есть в делах, осложнённых онкологической составляющей явление, порождающее следствие сужено по объёму и содержанию по сравнению с делами, не осложнёнными онкологической составляющей и сама генетическая связь более сложна.

Суд учитывает особенность онкологических заболеваний при рассмотрении споров о ненадлежащем качестве онкологической помощи и говорит следующее «причинная связь между бездействием и наступившим вредом имеет место, если у субъекта БЫЛА ОБЯЗАННОСТЬ совершить определённое действие, существовала (то есть совокупность двух условий) возможность как отрицательного так и положительного исхода, и совершение действия могло привести к положительному результату (Красноярский районный суд – обзор практики рассмотрения судами Красноярского края споров, связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг от 24 апреля 2006).

Это – косвенная причинно-следственная связь, значимая при установлении гражданско-правовой ответственности медицинской организации.

В обзоре же судебной практики Верховного суда Российской Федерации от ноября 2015 года высказана следующая позиция по причинно-следственной связи, на основании которой устанавливается вина обвиняемого:
1) должно быть установление правовых предписаний, регламентирующих поведение в той или иной профессиональной сфере
2) должно наличествовать либо несовершение необходимого действия, либо совершение запрещаемого действия которые должны быть обязательным условием наступившего последствия, то есть таким условием, устранение которого или отсутствие которого предупреждает опасность.

Это – условия прямой причинно-следственной связи, значимой как для уголовно-правовой так и для гражданско-правовой оценки деяния.

Практически отсутствует судебная практика, связанная с судебно-правовой оценкой непроявления онконастороженности.

Это связано с тем, что данный вид споров относится к деонтологическим врачебным делам.
Настроенность на проявление онкологической настороженности не может быть определена чисто юридически – она находится посредине между этической и правовой нормой.

Под онкологической настороженностью следует понимать см. "Медицинское право", 2009, № 1, статья ЭТИЧЕСКИЕ И ЮРИДИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ РАЗРЕШЕНИЯ КОНФЛИКТОВ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: знание симптомов предраковых заболеваний и злокачественных новообразований в ранних стадиях; тщательное обследование всех больных, обращающихся к врачам- любого профиля, для выявления возможного онкологического заболевания; знание системы организации помощи онкологическим больным).
Переходим к административной ответственности.

Медицинскую организацию привлекают к административной ответственности по вопросам ранней диагностики онкозаболевания как правило, по материалам внеплановой документарной проверки по обращению пациента о ненадлежащем оказании медицинской помощи.

Согласно ст. 23.81. КоАП РФ Росздравнадзор имеет полномочия рассматривать дела об административных правонарушениях, предусмотренных ст.6.28.,ч.1,2,3, ст.6.29., ст.ст. 6.30, 6.32., 14.1.; 14.4.2, ч.1 и 2 ст. 14.43, ст.ст. 14.44., 14.46., ч.1-4 ст. 14.46.2, ч.5 ст. 19.4., ч. 21 ст. 19.5.,ст. 19.7.8. и ст. 19.20 КоАП РФ, в соответствии с которой и привлекают медорганизацию к ответственности за непроявление онконастороженности и позднюю диагностику.

Внимание: состав данного административного правонарушения формальный, то есть организацию могут наказать, даже если не наступило никаких последствий для пациента.

Разновидность 2 – ст. 19.20 КоАП РФ (осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли без специального разрешения (лицензии), ч. 3 – с грубыми нарушениями требований и условий, предусмотренных медицинской лицензией)

Медицинский персонал в нарушение правил оказания медицинской помощи по профилю «онкология» населению с онкологическими заболеваниями в медицинских организациях при первичном осмотре врачом – онкологом не организовал взятие биопсийного материала у больного в течение одного дня с момента установления предварительного диагноза злокачественного новообразования, вместо этого пациент направлен на дообследование.

Довод представителя онкологического диспансера о том, что повторная биопсия в диспансере не проведена в интересах пациента, суд посчитал не состоятельным и отклонил, так как согласно Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю “онкология” именно на (такой-то) онкологический диспансер возлагается обязанность оказывать медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

Суд констатировал отсутствие доступной качественной медицинской помощи, влекущей угрозу жизни больному, и признал областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «____________онкологический диспансер» виновным в совершении административного правонарушения по ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ.

Второе дело – сравнительно недавнее (Решение № 12-244/2020 от 14 августа 2020 г, Астраханский областной суд, ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ.

Нарушение лицензионных требований, выявленное Территориальным органом Росздравнадзора интересно тем, что медицинскому учреждению было вменено несоблюдение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности:
- при подозрении на онкологическое заболевание толстой кишки пациент не был направлен к врачу-онкологу для уточнения диагноза и определения последующей тактики ведения;
- при наличии онкологического заболевания не осуществлено наблюдение за пациентом в отделении совместно с врачом-онкологом и т.д.
Просмотров: 104 Комментариев: 0 0

Добавить комментарий

Комментарии и отзывы могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.