Блог главного редактора
Компания: ООО "Центр медицинского права"
Должность: Управляющий

Отсутствие средств из ТФОМС не освобождает страховую компания от оплаты за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам

15.10.2021 07:26 Комментариев: 0 303
Попалось интересное судебное решение по спорам в системе ОМС. Курская городская больница №2 взыскала с Ингосстрах-М неустойку за просрочку оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным лицам.



Предыстория.

Больница в январе 2021 года выставила страховой компании на 2,4 млн рублей счета и реестры счетов на оплату оказанной в декабре 2020 года медицинской помощи застрахованным лицам.

Поскольку СК «Ингосстрах-М» оплату не произвела в установленные договором сроки, то больница в марте в претензионном порядке потребовала оплатить долг в 2 435 540 рублей, а также неустойку.

Страховая компания ответила, что не может провести оплату из-за отсутствия поступления средств из ТФОМС, но все же какие-то резервы нашла в своих закромах и частично долг погасила (810 860 рублей).

Слайд1.JPG

Больница обратилась с иском о взыскании остатка долга (2 435 540–810 860 рублей) 1 624 680 и неустойки 40 121 рубля.

В ходе рассмотрения спора остаток долга был погашен, поэтому исковые требования больницы были сведены к взысканию неустойки (40 121) рубля.

Ответчик просил в иске отказать, ссылаясь на то, что оплата медицинской помощи осуществляется только в пределах распределенных объемов, поступающие ей средства носят целевой характер и в отсутствии финансирования из ТФОМС возможности оплаты медицинской помощи отсутствуют.

Полагаю, что СК «Ингосстрах-М» приводила доводы об отсутствии вины как основания для взыскания неустойки.

Что решил суд?

Между сторонами заключен договор, который является двусторонним: обязанности истца оказать медицинские услуги для застрахованного лица корреспондирует обязанность ответчика оплатить данные услуги.

Страховая компания является субъектом, обязанным оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС.

В силу норм Гражданского кодекса исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, и другими способами, предусмотренными законом или договором.

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусматривает обязанности страховой компании уплатить пени медицинской организации за неоплату или несвоевременную оплату оказанной застрахованным медицинской помощи.

Аналогичное положение содержится и в заключенном договоре.

Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство.

Наличие договора между СМО и ТФОМС в соответствие с которым исполнение обязательств по оплате медицинской помощи осуществляется СМО не за счет собственных средств, а предоставляемых ТФОМС по заявкам СМО не может служить обстоятельством, свидетельствующим об отсутствии вины ответчика.

Направление соответствующих заявок само по себе нельзя расценивать как принятие СМО всех мер для надлежащего исполнения обязательства с той степенью заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру обязательства и условиям оборота.

Слайд2.JPG

Освобождение от ответственности за неисполнение обязательств наступает вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств.

Отсутствие у СМО необходимых денежных средств к таким обстоятельствам не относится.

Поэтому суд отклонил довод ответчика об отсутствии оснований для взыскания неустойки.

Ходатайство о снижении размера неустойки СК заявлено не было, в связи с чем суд не мог ее самостоятельно уменьшить.

Действительно, что такое для СК «Ингосстрах-М» 40 000 рублей. Стоит ли за них биться? Да и представитель СК «Ингосстрах-М» в судебном заседании не участвовал ...

Решение вступило в законную силу, т. к. стороны его не обжаловали.

Какие выводы?

Отсутствие целевого финансирования у страховой компании со стороны ТФОМС не освобождает ее от выполнения обязательств по оплате медицинской помощи.

Если не оплатит вовремя можно взыскивать неустойку. Судебный прецедент имеется!!!

Одновременно у страховой компании возникает право взыскать убытки (неустойку) с ТФОМС, если имела место просрочка финансирования по направленным заявкам. Будет ли она это делать?

Регресс Ингосстрах - ТФОМС  в блог.jpg
Просмотров: 303 Комментариев: 0 0

Добавить комментарий

Комментарии и отзывы могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.