Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Приложение № 7
к Методическим указаниям ФОМС

от

№

Директору

(фамилия, имя, отчество)

(наименование территориального фонда ОМС)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

медицинской организации, наименование
медицинской организации)

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Прошу включить

(наименование медицинской организации)

в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования .

(наименование субъекта Российской Федерации)

Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Полное наименование медицинской организации	1
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	1.1
Краткое наименование медицинской организации	2
Адрес (место) нахождения медицинской организации	3
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	3.1
Код причины постановки на учет (КПП)	4
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	5
Организационно-правовая форма медицинской организации	6
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты	7
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	7.1
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность	8
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования	9

Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.
С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.

Руководитель медицинской организации
	(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

(число, месяц, год)