Отклонение от оплаты на МЭЭ и ЭКМП при подушевой системе финансирования

21.06.2022 | Ирина | Нижний Новгород

Здравствуйте! В Нижегородской области с 2022 года при оказании стоматологической помощи действует подушевая система финансирования. В соответствии с пунктом 143 Правил ОМС, в реестры, за отчетный месяц формируются стоматологические посещения и обращения, с указанием диагноза, вида стоматологической группы (СТГ), и суммой стоимости этой СТГ из классификатора. При обработке реестра на медико-экономическом контроле, в заключении МЭК, услуги которые оказаны прикрепленному к данной МО пациенту отклоняются от оплаты по коду 1.10.4 «Стоимость медицинской услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты мед.помощи, оказанной амбулаторно на прикрепленное население». Оплата за оказанные услуги производится СМО на основании протоколов согласования численности и актов окончательного расчета по тарифу на одного прикрепленного, что составляет примерно 55рублей в месяц. При проведении медико-экономических экспертиз и ЭКМП страховые медицинские организации отклоняют от оплаты суммы, указанные в реестрах по стоимости СТГ. Таким образом, получается, что медицинская организация получила за этого прикрепленного по подушевому тарифу 50р. в месяц, а уменьшение последующих платежей по дефектам, обнаруженным на экспертизах производится по стоимости СТГ, что в десятки раз превышает фактически полученную сумму. Кроме того, поскольку формально эти позиции уже отклонены на МЭК, СМО на МЭЭ отклоняет их повторно. Есть ли в данном случае у медицинской организации шанс оспорить сумму отклонения от оплаты? Возможно уже есть аналогичная судебная практика?