Оплата диспансеризации детей – сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации отклонена обоснованно

12.04.2021 00:51
469

Апелляционная жалоба ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» не удовлетворена

Государственное учреждение здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» в мае 2019 года провело диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации и в июне выставило АО «СК «СОГАЗ-МЕД» реестр счетов и счета на оплату 88 случаев медицинской помощи.

Однако из-за ошибок в программе сведения о диспансеризации программой не принимались и счет на оплату в системе не формировался. В связи с этим, 88 случаев оказания медицинской помощи за май 2019 года на сумму 347 088 рублей не были выведены в счета и не поданы на оплату АО «СК «СОГАЗ-МЕД».

Счета на оплату медицинской организаций были представлены на оплату в сентябре 2019 года и отклонены страховой компанией, так как дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты; в реестр счетов включены случаи оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении.

Детская больница подала претензию в ТФОМС Саратовской области, который в результате повторного медико-экономического контроля принял решение о подтверждении кода нарушений примененных АО «СК «СОГАЗ-МЕД».

Причиной стало то, что ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» дополнительным соглашением от 31 мая 2019 года к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 29.12.2018 с 1 мая 2019 года не включено в перечень медицинских организаций, участвующих в диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Учреждение здравоохранения обратилось в суд о взыскании с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» денежных средств за проведенную в мае 2019 г. диспансеризацию детей-сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, пени.

Для полного и всестороннего рассмотрения дела судом назначена судебная экспертиза. Стоимость судебной экспертизы определена в размере 25 000 руб. Проведение судебной экспертизы поручено обществу с ограниченной ответственностью «Федерация экспертов Саратовской области», г. Саратов.

По результатам судебной экспертизы эксперт пришел к выводу, что проведенная государственным учреждением здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» диспансеризация несовершеннолетних детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, не соответствует требованиям по качеству предоставленных медицинских услуг по каждому случаю проведенной диспансеризации, установленным согласно Порядку проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.02.2013 № 72н.

Все представленные 88 случаев диспансеризации содержат нарушения в оформлении медицинской документации, что соответствует дефектам, отраженным в пункте 4.2 приложения № 8 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», то есть каждый из 88 случаев является дефектным. Более того, часть исследований государственным учреждением здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница», согласно экспертному заключению, не проводились.

Согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.11.2011 № 14-3/10/2-11668 если медицинская организация самостоятельно не может выполнить стандарт медицинской помощи, то она вправе направить больного для проведения ряда медицинских услуг в другую медицинскую организацию, оплатив ей в дальнейшем стоимость данной услуги. Однако доказательств невозможности самостоятельного проведения соответствующих исследований в материалы дела не представлено.

Таким образом, неоплата страховой компанией счета в отношении 88 случаев диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, проведенной детской больницей, основана на Федеральном законе от 29.11.2010 N 326-ФЗ, Тарифном соглашении, Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава соцразвития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, приказе Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В удовлетворении требований ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» было отказано, с нее взыскано в пользу ООО «Федерация экспертов Саратовской области» стоимость проведенной судебной экспертизы в размере 25 000 рублей.

Детская больница подала апелляционную жалобу на вынесенное решение, но 17 марта Двенадцатый арбитражный апелляционный суд оставил в силе решение суда первой инстанции

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle