Размер штрафа в пользу СОГАЗ-мед снижен с 900 000 рублей до 34 000 рублей

19.04.2021 00:29
457

Характер выявленного нарушения является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи

АО  «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» провело контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в КГБУЗ «Солнечная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края за период с февраля 2018 по октябрь 2018 года

По результатам проведенных экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) и медико-экономической экспертизы (МЭЭ) страховой медицинской организацией выявлены нарушения, выразившиеся:

  • в нарушении по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица (код дефекта медицинской помощи 3.6.);
  • несоответствии данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (код дефекта медицинской помощи 4.6.);
  • некорректном применении тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (код дефекта медицинской помощи 4.6.1.);
  • включении в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (код дефекта медицинской помощи 4.6.2.).

Результаты проверки оформлены актами медико-экономической экспертизы страхового случая, а также актами экспертизы качества медицинской помощи. В адрес медицинской организации направлены предписания с требованиями об оплате штрафа на 899 715 рублей.

Поскольку больница предписания и требования об уплате штрафа не исполнила, страховая компания обратилась в суд о взыскании 899 715 рублей штрафных санкций.

Исследовав материалы дела и представленные доказательства суд пришел к выводу о том, что акты МЭЭ страхового случая и акты ЭКМП, содержащие в разделе «Выводы» код дефекта/нарушения 4.6., 4.6.1., 4.6.2. не являются доказательствами вины учреждения здравоохранения для наступления ответственности в виде штрафа по смыслу положений пункта 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, так как характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа в данном случае, а является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Суд принял в качестве доказательства вины больницы для наступления ответственности в виде штрафа акты экспертизы качества медицинской помощи (плановой) с кодом дефекта/нарушения 3.6. (нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица).

С краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Солнечная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» был взыскан штраф в сумме 34 294 руб., а также судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 800 руб. В удовлетворении остальной части исковых требований было отказано.

Страховая компания подала апелляционную жалобу, в которой ссылалась на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, неправильное применение норм материального права, также судом не учтено, что акты медико-экономической экспертизы не были обжалованы медицинской организацией.

Суд апелляционной инстанции рассмотрев материалы дела пришёл к выводу, что непринятие Солнечной районной больницей мер по обжалованию предписаний и актов экспертизы не может быть принято судом в качестве обстоятельства, свидетельствующего о признании ею требований страховой компании.

В удовлетворении требований апелляционной жалобы было отказано.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle