Определен порядок контроля ТФОМС за страховыми компаниями и медицинскими организациями

23.04.2021 08:06
469

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 № 255н вступает в силу с 2 мая 2021 года

Приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н утвержден Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Приказ ФФОМС от 16.04.2012 N 73 "Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования" утратил силу, поскольку ФФОМС получил функции полноценного страховщика с функциями контроля за оказанием медицинской помощи в федеральных медицинских центрах и у него изъяты полномочия регламентации контроля ТФОМС за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций.

В новом порядке появилось разделение проверок на документарные (камеральные) и выездные. Первые проводятся по предоставляемым документами без выезда к проверяемому. Вторые предполагают работу проверяющих по месту нахождения страховой компании и медицинской организации.

Страховые компании подвергаются проверке в части организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, по рассмотрению обращений и жалоб граждан (застрахованных лиц), медицинские организации в части использования средств обязательного медицинского страхования.

В отношении страховых компаний проводятся плановые проверки не реже одного раза в год, комплексные плановые проверки не чаще одного раза в год.

Медицинские организации должны быть охвачены плановыми проверками не реже одного раза в два года, комплексными плановыми проверками не чаще одного раза в год.

Для внеплановой проверки страховых компаний и клиник достаточно обращений, заявлений и жалоб граждан. При этом ее проведение может осуществляться без предварительного извещения их руководителей.

Подробно регламентированы действия проверяющих, требования к акту проверки, описанию фактов выявленных нарушений и недостатков, обоснованию выводов.

При несогласии с актом можно направлять возражения в ТФОМС отдельным документом или приложить к акту.

ТФОМС обязан рассмотреть возражения не позднее 5 рабочих дней с момента их получения, признав их полностью обоснованными, частично обоснованными или необоснованными.

В случае несогласия с результатом рассмотрения территориальным фондом возражений на акт проверки страховая компания и медицинская организация вправе обжаловать данное решение только в судебном порядке.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 № 255н вступает в силу с 2 мая.

Комментарий Алексей Панова к приказу в видео.


Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle