ЦСМ Клиника Больничная оспорила в суде штраф от ТФОМС на 4,6 млн рублей

28.04.2021 09:13
656

Начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области провел медико-экономические экспертизы случаев оказания медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в ООО «ЦСМ Клиника Больничная», и установил, что медицинская организация включила в реестр счетов и в счет услугу «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация», в то время как фактически была проведена операция «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы». Данные операции не являются тождественными.

За имплантацию интраокулярной линзы медицинская организация получила денежные средства по договору возмездного оказания услуг.

Имело место оказание единой медицинской услуги пациенту на иных условиях, чем предусмотрено территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Были составлены акты медико-экономической экспертизы и вынесено решение о том, что оказанная медицинская помощь не подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, к клинике применяются штрафы по каждому случаю проведенных экспертиз. Общая сумма штрафов составила 4 558 213 руб.

ООО «ЦСМ Клиника Больничная» обратилась в суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области о признании недействительным решения, применения штрафа и актов медико-экономической экспертизы.

Рассмотрев представленные доказательства и отношения сторон, суд установил, что в каждом спорном случае ООО «ЦКБ» фактически была выполнена единая операция по удалению хрусталика и имплантации линзы («Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы», код услуги А16.26.093.002), однако она была условно разделена на две услуги: А16.26.093 «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация» и А16.26.094 «Имплантация интраокулярной линзы». При этом услуга по коду А16.26.094 «Имплантация интраокулярной линзы» осуществлялась за счет средств пациента по договору об оказании платных услуг.

С учетом установленных обстоятельств суд посчитал, что в рассматриваемых случаях фактически имело место оказание единой медицинской услуги пациенту на иных условиях, чем предусмотрено Программой ОМС, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами, связанное с использованием более дорогостоящей линзы. Отсутствуют доказательства, подтверждающих оказание в спорном периоде медицинских услуг застрахованным лицам, подпадающих под страховое обеспечение по ОМС и подлежащих оплате в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Однако, согласно Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

При этом характер выявленного нарушения (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) не является основанием для начисления штрафа в данном случае, а является основанием для применения к клинике санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Поскольку оспариваемые акты медико-экономической экспертизы в части начисления штрафа в общем размере 4 558 213 руб. и решение о применении штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи по результатам проведенной ТФОМС Томской области медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной ООО  «ЦСМ Клиника Больничная» не соответствуют законодательству Российской Федерации и нарушают права и законные интересы заявителя, то заявленные ООО «ЦКБ» требования в указанной части судом были удовлетворены.

Решение не вступило в законную силу.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle