«СОГАЗ-Мед» не удалось оспорить отказ в оплате медицинской помощи из-за непредоставления медицинской документации и отказа допуска эксперта в больницу

20.09.2021 08:11
682

Суд обязал страховую компанию возместить Городской клинической больнице № 31 Санкт-Петербурга затраченные денежные средства для лечения 33 пациентов по профилю «онкология» в размере 2 226 129 руб., выплатить 71 094 руб. процентов за пользование чужими денежными средствами, возместить 34 486 руб. расходов по уплате государственной пошлины

Санкт-Петербургское государственное бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 31» направила в марте 2020 года в страховые медицинские организации электронные письма о том, что на основании Постановлений Главного государственного санитарного врача по Санкт-Петербургу, ограничивающих в медицинские организации допуск любых лиц, относящихся к категории «посетители», допуск экспертов страховых компаний на территорию больницы прекращается.

В феврале – марте 2020 года больница оказала 33 медицинские услуги по профилю «Онкология» с применением противоопухолевой терапии лицам, застрахованным по ОМС Санкт-Петербургским филиалом АО «СОГАЗ-Мед». Сумма по оплате данных услуг, согласно установленным тарифам, составила 2 226 129 руб.

Страховая компания в оплате отказала, так как не смогла провести целевую медико-экономическую экспертизу по указанным случаям, потому что ее эксперт не был допущен 21 апреля 2020 года на территории больницы и, соответственно, не получил доступ к первичной медицинской документации застрахованных лиц.

Больница 22 июня 2020 года обратилась в ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» с заявлением о проведении реэкспертизы 33 спорных случаев оказания медицинской помощи и представила служебные записки сотрудников, отвечавших за взаимодействие со страховыми медицинскими организациями, а также за пропускной режим в, из которых следует, что 21 апреля 2020 года врач-эксперт в больницу не являлась.

ТФОМС предложил сторонам урегулировать конфликт между ними самостоятельно.

Поскольку «СОГАЗ-Мед» оплату не произвел, отказался принимать от больницы медицинскую документацию для проведения МЭЭ, учреждение здравоохранения обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о взыскании 2 226 129 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, 71 094 руб. процентов за пользование чужими денежными средствами, начисленных с 16.05.2020 по 01.02.2021.

В суде «СОГАЗ-Мед» привел довод о том, что он ничего не знал об ограничениях и не должен был соблюдать установленные Главным государственным санитарным врачом по Санкт-Петербургу в Постановлении № 2 с 16.03.2020 ограничения в целях борьбы с распространением коронавирусной инфекции.

Суд с данным доводом не согласился так как страховая компания, как профессиональный участник рынка медицинских услуг, не могла не знать как о мерах, применяемых для противостояния распространению новой коронавирусной инфекции, так и о необходимости соблюдения данных мер всеми гражданами и организациями на территории Санкт-Петербург и 2 сентября 2021 года удовлетворил требования Городской клинической больнице № 31 Санкт-Петербурга в полном объеме.

Решение не вступило в законную силу.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle