Медикал Сервис Компани взыскала с АО «МАКС» 2,2 млн долга за услуги, оказанные застрахованным в 2017 году

22.09.2021 00:57
699

Процедура диализа является жизненно необходимой, отказ в своевременном проведении такой процедуры обратившемуся пациенту может привести к его гибели

ООО «Медикал Сервис Компани» оказало застрахованным лицам услуги гемодиализа в 2017 году.

АО «Медицинская акционерная страховая компания» по результатам медико-экономического контроля исключила из оплаты 2 266 811 рублей по причине превышения распределенных объемов медицинской помощи.

Медицинская организация обратилась с иском в суд о взыскании со страховой компании 2 266 811 руб. мотивируя тем, что с учетом характера оказанных услуг (процедура гемодиализа), помощь пациентам являлась жизненно-необходимой, непредставление такой помощи могло привести к гибели пациента, поэтому медицинская организация не могла отказать такому пациенту со ссылкой на отсутствие средств, предусмотренных территориальной программой, и не позволяющих получить медицинскую помощь больному. Кроме того, отказ в медицинской помощи диализным пациентам может повлечь уголовное преследование и именно поэтому возникло превышение запланированных объёмов.

Страховая компания и ТФОМС Самарской области просили в удовлетворении исковых требований отказать, так как медицинская организация, достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, оказывала медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных договором.

Между тем, в силу прямого указания пункта 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи. Установленные комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемы оказания медицинской помощи являются обязательными как для страховой медицинской организации, так и для медицинской организации.

Рассмотрев представленные доказательства и отношения сторон, суд удовлетворил исковые требования в полном объеме, поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате, а доказательства, подтверждающие, что оказанные услуги не входят в перечень услуг, оказываемых по программе ОМС, в материалах дела отсутствуют.

С АО «МАКС» также были взысканы расходы по оплате государственной пошлины в размере 34 334 руб.

Решение не вступило в законную силу.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle