СОГАЗ-Мед выплатит более 12 млн. руб. задолженности по ОМС Центру семейной медицины

В Арбитражный суд Томской области обратилась ООО «ЦСМ Клиника Больничная» с иском к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». В заявлении клиника просила взыскать 12 704 882 рублей задолженности по оплате медицинских услуг в рамках ОМС.

Клиника пояснила, что страховщик не принял к оплате счета за оказанные застрахованным гражданам медуслуги, выставленные в соответствии с согласованными тарифами. Отказ мотивирован превышением плановых объемов медицинской помощи. Однако действующее законодательство не позволяет клинике отказать обратившимся за лечением лицам, в связи с чем отказ в оплате такой помощи со стороны страховой компании является незаконным.

СОГАЗ с иском не согласился. Указал, что оплата медпомощи осуществляется в пределах установленных Комиссией объемов. Клиника не вправе собственным решением направлять целевые средства ОМС на оплату лечения, предоставленного сверх установленных объемов. Клиника не обращалась в Комиссию за выделением дополнительных объемов и об их превышении не уведомляла. Отказ в оплате выставленных счетов со стороны страховщика является самозащитой права и не нарушает интересы клиники.

Третьим лицом к участию в деле привлечен ТФОМС, который посчитал иск необоснованным. Фонд отметил, что решение о выделении клинике конкретного объема медицинской помощи должно быть соразмерно показателям в пределах установленных территориальной программой объемов ее предоставления, применимым к данной медицинской организации.

В ходе судебного разбирательства суд установил:

• в процессе рассмотрения дела возникла необходимость разрешить вопросы о качестве и стоимости предоставленного по спорным случаям лечения, в связи с чем подлинники представленных в материалы дела медицинских карт переданы в СОГАЗ для проведения медико-экономической экспертизы;
• по результатам исследования страховщик выявил дефекты лечения по коду 4.3 (Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36) в 23 случаях оказания медпомощи, в связи с чем клиника уменьшила исковые требования до 12 565 489 рублей;
• между спорящими сторонами заключен договор на оказание и оплату медпомощи в рамках ОМС, по которому истец предоставляет застрахованным лицам лечение, а страховщик оплачивает его;
• в рамках договора клиника выставила счета на оплату оказанной по ОМС помощи, которые не были оплачены страховщиком в объеме 12 565 489 рублей, в связи с чем истец направил досудебную претензию, оставленную ответчиком без удовлетворения;
• к правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 ГК РФ о возмездном оказании услуг, а также положения Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об ОМС в РФ»;
• доказательств оказания спорных услуг лицам, не застрахованным в СОГАЗ и вне территории Томской области, не представлено, а единственным основанием отказа в оплате оказанной медицинской помощи является превышение клиникой установленных объемов медицинской помощи;
• поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи по системе ОМС, то оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате;
• страховщиком не оспаривается, что спорные медицинские услуги предусмотрены территориальной программой ОМС, но превышают установленный объем;
• в Определении ВС РФ от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, Определении ВС № 4-ПЭК19 от 1111.03.2019 по делу № А15-6379/2016 сформулированы критерии, которые могут быть положены в основу возражений по данной категории спора: факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, и качество оказания медицинской помощи. Бремя доказывания наличия указанных критериев лежит на клинике, а страховщик и ТФОМС обязаны их опровергнуть;
• надлежащее качество предоставленного лечения и факт его оказания застрахованным лицам страховщиком и ТФОМС не оспорены;
• обязанность СОГАЗ оплатить оказанные больницей услуги возникает в силу статьи 781 ГК и заключенного сторонами договора. Отказ от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в спорные периоды граждане обслуживались истцом, в пользу которых заключен названный договор, факт оказания медицинской помощи не оспорен;
• кроме того, заявляя возражения о превышении планового объема медицинской помощи, СОГАЗ не представил доказательств того, что данное превышение обусловлено обстоятельствами, которые не предоставляют страховщику в соответствии с п. 6 ст. 28 Закона об ОМС право на обращение в ТФОМС для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса фонда.

На основании вышеизложенных выводов, суд решил удовлетворить требования клиники в полном объеме и взыскать со страховой компании 12 565 489 рублей задолженности, а также 2 000 рублей госпошлины.

В доход бюджета с СОГАЗ взыскана госпошлина в размере 83 827 рублей.

Решение в законную силу не вступило.