ООО «Капитал Медицинское Страхование» доплатит онкологическому диспансеру почти 15 млн. руб.

Областной клинический онкологический диспансер  (г. Владимир) обратился в арбитражный суд к страховой компании ООО «Капитал Медицинское Страхование» с иском о взыскании задолженности, возникшей по договору оказания и оплаты услуг по ОМС. Всего просил взыскать 14 832 191 рубль.

В обоснование иска диспансер сослался на ненадлежащее исполнение страховщиком договора об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС. Страховая компания с требованиями не согласилась.

Третьим лицом к участию в деле привлечен региональный ТФОМС, который посчитал требования диспансера необоснованными.

Арбитражный суд установил:

• спорящие стороны заключили договор на оказание и оплату медицинских услуг по ОМС, по которому диспансер оказывает обратившимся лицам помощь в рамках территориальной программы ОМС, а страховщик оплачивает ее;
• диспансер оказал медицинскую помощь застрахованным на общую сумму 38 885 046 рублей, о чем выставил страховой компании счет;
• страховщик провел медико-экономический контроль, по результатам которого снял с оплаты услуги на сумму 14 832 191 рубль, сославшись на превышение распределенного на диспансер объема медпомощи;
• заключенное сторонами соглашение является договором возмездного оказания услуг, регулируется главой 39 ГК РФ, а также положениями ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об ОМС»;
• в силу ч. 5 ст. 15, ст. 1 и 6, ч. 10 ст.39 Закона № 326-ФЗ диспансер не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС бесплатно;
• оплата оказанной помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медорганизацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов ее предоставления, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленными правилами ОМ;
• в случае превышения установленного для страховщика объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц или изменением их структуры по полу и возрасту ТФОМС принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховщику недостающих для оплаты медицинской помощи средств из своего нормированного страхового запаса;
• в силу пп. 1 п. 1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ диспансер имеет право получать средства за оказанные услуги на основании заключенного договора в соответствии с установленными тарифами и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ;
• в соответствии с п.7 ст.38 Закона № 326-ФЗ страховщик обращается в ТФОМС за предоставлением целевых средств сверх установленного объема из нормированного страхового запаса, а отказ ТФОМС в выделении необходимых денежных средств должен быть обоснованным;
• таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки;
• согласно п.7 ст.35 Закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда и прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария и так далее;
• утвержденные тарифы использованы диспансером при определении стоимости конкретных медицинских услуг, проверены страховщиком при проведении медико-экономического контроля;
• законодательство не ставит возможность и необходимость оказания помощи застрахованным лицам в зависимость от запланированного объема соответствующей помощи, напротив, отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой ОМС и взимание платы за нее диспансером не допускаются;
• суд пришел к выводу, что оказанные диспансером медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере в соответствии с утвержденными тарифами, а отказ страховщика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным.

На основании вышеизложенных выводов суд решил требования диспансера удовлетворить и взыскать со страховщика задолженность по договору в размере 14 832 191 рубля. Дополнительно в пользу диспансера со страховой компании взыскан  97 161 рубль госпошлины.

Решение в законную силу не вступило.