Сверхобъемы медицинской помощи на 1,1 млн рублей должны быть оплачены ООО «Капитал Медицинское страхование»
Арбитражный суд Еврейской автономной области удовлетворил исковые требования медицинской лаборатории «Премьер»
ООО медицинская лаборатория «Премьер» обратилось с иском к ООО «Капитал Медицинское страхование» в лице филиала общества в Еврейской автономной области о взыскании оплаты медицинской помощи сверх установленных объемов, оказанной в декабре 2019 года по обязательному медицинскому страхованию по договору в размере 1 141 093 рубля.
Страховая компания просила в иске отказать, поскольку медицинская организация не оказывает медицинскую помощь застрахованным лицам непосредственно, а осуществляет лабораторные исследования, поступающие ему от медицинских организаций, следовательно, не может отказать и/или не отказать застрахованному лицу в оказании медицинской помощи.
Оплата медицинской помощи сверх объёмов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, для ответчика является нецелевым расходованием средств ОМС, за которую предусмотрены санкции: экономическая - уменьшение финансирования в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств.
Суд, заслушав представителя ответчика, изучив материалы дела, пришел к следующему: при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС и фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением Комиссии, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате страховой медицинской организацией в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС
4 марта Арбитражный суд Еврейской автономной области взыскал с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала общества в Еврейской автономной области в пользу ООО лаборатория «Премьер» (г. Биробиджан Еврейской автономной области) 1 141 093 рубля задолженности по оплате медицинской помощи, а также 24 411 рублей в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.
Смотреть Механизм для взыскания сверхобъемов медицинской помощи в 2022 году, предложенный Алексеем Пановым.