Медицинской организации отказано в оплате услуг сверх установленного объема медицинской помощи
Суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что у ОБУЗ «КО НКЦ имени Г.Е. Островерхова» отсутствовало право на истребование у страховой компании спорной суммы задолженности
ОБУЗ «Курский онкологический научно-клинический центр имени Г.Е. Островерхова» обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Курского филиала о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным гражданам в 2020 года в размере 20 950 571 руб., пени в сумме 1 243 591 руб.
Арбитражный суд первой инстанции, удовлетворяя заявленные требования ОБУЗ «КО НКЦ имени Г.Е. Островерхова» исходил из того, что стороны являются участниками территориальной программы ОМС, при этом медицинская организация, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, а страховой компанией не представлено доказательств, подтверждающих оплаты задолженности. В качестве третьего лица судом был привлечен ТФОМС Курской области.
Страховая компания, не согласившись с указанным решением, подала апелляционную жалобу, в которой просила решение суда отменить и принять по делу новое решение.
Суд апелляционной инстанции рассмотрел дело повторно и принял по делу новый судебный акт, которым исковые требования медицинской организации оставил без удовлетворения по следующим основаниям.
Медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи на 2020 год, и не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС, согласно которому в декабре 2020 года ей были выделены дополнительные объемы предоставления медицинской помощи. Также ОБУЗ «КО НКЦ имени Г.Е. Островерхова» не воспользовалось своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.
В свою очередь страховая компания свои обязательства по оплате оказанной медицинской помощи в пределах согласованных сторонами объемов выполнила надлежащим образом. Действия АО «СК «СОГАЗ-Мед» по уменьшению оплаты реестров медицинской помощи за ноябрь – декабрь 2020 года, поданных с превышением количества представленных на оплату объемов медицинской помощи, суд посчитал правомерными, поскольку они обусловлены тем, что страховая компания, равно как и все участники программы ОМС, в том числе и медицинские организации, включенные в реестр, обязаны неукоснительно выполнять решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС.
Постановлением суда апелляционной инстанции решение отменено, исковые требования ОБУЗ «КО НКЦ имени Г.Е. Островерхова» оставлены без удовлетворения.