Оказание медицинской помощи должно учитывать и публичные интересы, связанные с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках ОМС

ООО «БИО АБСОЛЮТ» в августе и сентябре 2019 года в рамках обязательного медицинского страхования оказало специализированную медицинскую помощь лицам, застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации в рамках базовой программы ОМС.

ТФОМС Владимирской области провел медико-экономический контроль представленных счетов и составил акты, согласно которым медицинской организации отказано в оплате медицинской помощи на 12 375 549 рублей ввиду отсутствия направления на плановую госпитализацию у застрахованных лиц.

Медицинская организация обратилась в суд о взыскании с ТФОМС суммы долга.

Решением суда первой инстанции в июле 2022 года в удовлетворении иска отказано. .

Постановлением апелляционного суда в октябре 2022 года решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

ООО «БИО АБСОЛЮТ» обратилось с кассационной жалобой. Считало, что суды неправильно применили нормы материального и процессуального права и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела.

ТФОМС не отрицает факт оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС. В отличие от территориальной программы ОМС, по которой организациям, участвующим в реализации программы, не оплачивается превышение ежегодно выделяемых плановых объемов оказания медицинской помощи, по межтерриториальной программе количество случаев лечения определяется на основании фактических возможностей организации по оказанию медицинской помощи лицам, застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации.

Отказывая в оплате оказанной медпомощи, ТФОМС сохраняет в бюджете деньги страхователей, уплачивающих страховые взносы, целевым назначением которых является обеспечение права застрахованного лица на получение страхового обеспечения.

Рассмотрев кассационную жалобу, суд кассационной инстанции не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

Из системного толкования правовых норм следует, что федеральный законодатель, принимая Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с единым требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован – направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н). Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом № 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию. Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Суды установили и материалами дела подтверждается, что медицинская организация оказывала специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали, при этом лица, обратившиеся в ООО «БИО АБСОЛЮТ, не выбирали ее в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом № 1342н.

Следовательно, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна.

Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме.

С учетом изложенного суды правомерно отказали медицинской организации в удовлетворении иска.

Суды правильно применили нормы материального права, не допустили нарушений норм процессуального права и являющихся в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов.

Решение судов первой и апелляционной инстанции оставлены без изменения, кассационная жалоб ООО «БИО АБСОЛЮТ» – без удовлетворения.