Доводы учреждения здравоохранения о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по ОМС - не могут быть приняты во внимание

Бюджетное учреждение здравоохранения Орловской области «Орловский онкологический диспансер» обратилось в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» о взыскании денежных средств за предоставление медицинской помощи в 2020 году (установленной территориальной программой обязательного медицинского страхования) в размере 893 489 руб., неустойки в сумме 87 085 руб.

В мае 2022 года решением суда с ООО «СМК «РЕСО-Мед» в пользу БУЗ Орловской области «ООД» взыскано 369 369 руб. В удовлетворении остальной части исковых требований отказано.

Суд первой инстанции указал, что медицинские услуги, оказанные с превышением объемов, за пределами обязательств страховой медицинской организации по договору с медицинской организацией, могут быть оплачены на основании решения суда при условии доказанности медицинской организацией факта оказания медицинских услуг.

При этом суд учитывал, что механизмом перераспределения объемов через решения комиссии предусмотрена возможность увеличения ранее выделенных объемов, а также наличие в бюджете территориального фонда нормированного страхового запаса, который может быть направлен на дополнительное финансирование медицинской помощи.

Указав на специфику оказываемой диспансером медицинской помощи, объективную сложность в планировании объемов медицинской помощи онкологических больных в условиях распространения новой коронавирусной инфекции суд пришел к выводу о том, что в данном споре имеются исключительные обстоятельства, позволяющие признать исковые требования обоснованными в части суммы 369 369 руб.

Страховая компания подала апелляционную жалобу, в которой просила решение суда первой инстанции отметить, в удовлетворении требований отказать.

Судебная коллегия апелляционной инстанции не согласилась с выводами суда первой инстанции, поскольку они были основаны на неправильном применении норм материального права и сделаны без учета разъяснений Верховного суда РФ.

Медицинская организация фактически согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи на 2020 год, не воспользовавшись своим правом на обжалование решений комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования о выделении объема предоставления медицинской помощи и об отказе в выделении дополнительных объемов медицинской помощи.

Страховая медицинская организация, в свою очередь, выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.

При изложенных обстоятельствах у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы, представляющей собой стоимость превышенного БУЗ Орловской области «ООД» объема медицинских услуг гражданам по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2020 год, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Таким образом, действия ООО «СМК «РЕСО-Мед» по уменьшению оплаты реестров медицинской помощи за 2020 год, поданных с превышением количества представленных на оплату объемов медицинской помощи, являются правомерными, поскольку обусловлены тем, что страховая медицинская организация, равно как и все участники программы обязательного медицинского страхования, в том числе и медучреждения, включенные в реестр, обязаны неукоснительно выполнять решение комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Доводы учреждения здравоохранения о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, что на территории Орловской области имеется лишь одно профильное медицинское учреждение - БУЗ Орловской области «ООД», оказывающее специализированную помощь взрослым по направлению «онкология», не могут быть приняты во внимание.

Решением комиссии был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, между сторонами заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения. Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Законодательством об обязательном медицинском страховании установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи. Действия (бездействие) Комиссий по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования могут быть оспорены в судебном порядке.

Судом установлено, что медицинской организацией указанный правовой механизм не использован. Лицо, не воспользовавшееся правовым механизмом по обжалованию соответствующих решений комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, несет риск наступления соответствующих негативных правовых последствий своего бездействия.

Апелляционная жалоба общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» удовлетворена .

В удовлетворении иска бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Орловский онкологический диспансер» к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» отказано в полном объеме.