Доводы ТФОМС, изложенные в кассационной жалобе, не приняты судом

АО «Северо-Западный центр доказательной медицины» обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением к ООО «АльфаСтрахование – ОМС» о взыскании 185 381 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, полагая, что медицинские услуги, бесплатно оказанные в рамках территориальной программы ОМС застрахованным лицам в декабре 2020 года, являются страховыми случаями и подлежат оплате в полном объеме, по предъявленному в феврале 2021 года в страховую компанию счету. В качестве третьего лица арбитражным судом был привлечен ТФОМС Новгородской области.

Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения постановлением арбитражного апелляционного суда исковые требования удовлетворены в заявленном медицинской организацией размере.

Оспаривая законность вынесенных судебных актов, ТФОМС обратился в Арбитражный суд Северо-Западного округа с кассационной жалобой, в которой указал, что спорный счет на оплату представлен медицинской организацией в страховую компанию со значительным нарушением срока, предусмотренного договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. ТФОМС также считает, что, исходя из положений Закона об ОМС и условий договора, медицинская организация неправомерно взыскивает через суд денежные средства за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках ОМС без учета результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. ООО «АльфаСтрахование – ОМС» поддержало доводы, изложенные в кассационной жалобе.

Арбитражный суд округа рассмотрел кассационную жалобу и исходя из приведенных в ней доводов не нашел оснований для её удовлетворения в связи со следующим.

Доводы ТФОМС о том, что спорный счет представлен в страховую компанию с нарушением порядка его предоставления, подробно рассмотрен судом апелляционной инстанции. При этом суды пришли к выводу, что нарушение срока предъявления счета на оплату оказанной медицинской помощи, установленного договором, не предусмотрено в числе оснований для отказа оплаты фактически оказанной медицинской помощи. Суды приняли во внимание условия соглашения о расторжении договора, заключенного между сторонами в феврале 2021 года, о дате окончательного расчета за оказанную в декабре 2020 года медицинскую помощь – март 2021 года (включительно), и порядке для проведения медико-экономического контроля. А стоимость услуг, оказанных в спорный период, и их принятие страховой компанией, подтверждена актом сверки, подписанным сторонами без каких-либо претензий.

Судами также было установлено, что медико-экономический контроль спорного счета, ни ООО «АльфаСтрахование – ОМС», ни ТФОМС не проводился в связи с нарушением медицинской организацией порядка и сроков его предоставления. В связи с чем, суд первой инстанции обязал страховую компанию и ТФОМС провести проверку первичной медицинской документации по спорным случаям. Замечания по объему и качеству оказанных спорных медицинских услуг отсутствовали. Доказательств того, что стоимость оказанных услуг, предъявлена медицинской организацией к оплате сверх выделенных объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС также не представлено.

Кассационный суд согласился с выводом судов первой и апелляционной инстанций о наличии правовых оснований для удовлетворения заявленных АО «СЗЦДМ» требований. При вынесении решений суды правильно исходили из доказанности факта качественного оказания медицинской помощи застрахованным лицам в период действия договора услуг в рамках территориальной программы ОМС и направления медицинской организацией в страховую компанию спорного счета и реестра счета до даты окончательного расчета, установленного сторонами в соглашении, в связи с чем, у страховой компании возникла обязанность по его оплате.

Решение арбитражного суда и постановление апелляционного суда оставлены без изменения, а кассационная жалоба ТФОМ Новгородской области без удовлетворения.