Апелляционный суд отказал медицинской организации во взыскании 37 898 192 руб

ООО «Клиника онкоиммунологии и цитокинотерапии» обратилось в Арбитражный суд Московской области с исковым заявлением к ТФОМС Московской области о взыскании 37 898 192 руб. задолженности по оплате услуг медицинской помощи по ОМС. В обоснование заявленных требований указало, что ТФОМС МО плата за оказанные застрахованным лицам в январе - феврале 2021 года медицинские услуги по ОМС осуществлена не в полном объеме. К участию в деле в качестве третьих лиц судом привлечены ТФОМС г. Москвы, ТФОМС Калужской области, ТФОМС Ставропольского края, ТФОМС Республики Дагестан, ТФОМС Нижегородской области, ТФОМС Оренбургской области.

Решением суда первой инстанции исковые требования были удовлетворены.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом ТФОМС МО обратился в апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять новый судебный акт.

Апелляционным судом установлено и материалами дела подтверждено, что в январе - феврале 2021 года медицинская организация участвовала в реализации двух территориальных программ ОМС – г. Москвы и Московской области. В 101 спорном случае на сумму 35 033 782 руб. медицинская организация оказывала медицинскую помощь пациентам, застрахованным на территории г. Москвы. По 10 спорным позициям на сумму 3 158 764 руб. медицинская организация оказала медицинскую помощь на территории г. Москвы лицам, застрахованным на территориях Калужской области, Нижегородской области, Оренбургской области, Республики Дагестан, Ставропольского края.

Суд апелляционной инстанции признал обоснованными доводы ТФОМС МО, указанные в апелляционной жалобе, о том, что медицинская организация ошибочно предъявила спорные случаи оказания медицинской помощи для оплаты в рамках межтерриториальных расчетов в ТФОМС МО. Так как, 101 случай оказания медицинской помощи не относится к базовой программе ОМС, и их оплата должна производится в рамках территориальной программы ОМС г. Москвы страховыми компаниями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС г. Москвы. А 10 случаев оказания медицинской помощи относятся к базовой программе ОМС, в связи с чем, медицинская организация должна была предъявить указанные случаи на оплату в рамках межтерриториальных расчетов в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи ТФОМС г. Москвы, а территориальные фонды ОМС, на территории которых данные лица застрахованы, должны были осуществить возмещение средств ТФОМС г. Москвы. То обстоятельство, что ранее указанные пациенты уже проходили лечение в медицинской организации, не влияет на порядок оплаты и вопросы распределения между территориальными фондами обязанностей по оплате оказанных медицинских услуг. При этом тот факт, что ранее ТФОМС МО принимал к оплате аналогичные случаи, не является основанием для продолжения оплаты в нарушение установленного законом порядка.

Более того, апелляционный суд согласился с ТФОМС МО, что, подавая случаи оказания медицинской помощи лицам, застрахованным на территории г. Москвы, в рамках базовой программы ОМС в ТФОМС МО, медицинская организация пытается обойти объемы предоставления медицинской помощи, установленные для неё комиссией по разработке территориальной программы г. Москвы, тем самым причинив ущерб бюджету ОМС г. Москвы.

Постановлением суда апелляционной инстанции решение первой инстанции отменено, исковые требования ООО «Клиника онкоиммунологии и цитокинотерапии» оставлены без удовлетворения.