Установлены случаи пересечения сроков лечения в поликлинике с периодом пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре
С общества с ограниченной ответственностью «Кристалл» в пользу акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» взыскана задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в размере 6 451 рубль, расходы по государственной пошлине в сумме 2000 руб.
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования проведена проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования Территориальным фондом обязательного медицинского Костромской области в 2021 году.
В ходе проверочных мероприятий проведен выборочный анализ данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в 2021 году, по результатам которого установлено, что в оплаченные реестры счетов за оказанную медицинскую помощь включены случаи оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, консультаций в других медицинских организациях, а также оказания услуг диализа).
Согласно приложению к Тарифному соглашению на 2021 год при пересечении или совпадении сроков лечения в амбулаторно-поликлинических условиях, условиях дневного стационара с периодом пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре оплате не подлежат случаи оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, условиях дневного стационара.
На основании приказа ТФОМС Костромской области проведен повторный медико-экономический контроль реестров счетов по случаям оказания медицинской помощи, в том числе в ООО «Кристалл», принятых к оплате за январь-декабрь 2021 года.
По результатам проведения повторного медико-экономического контроля ТФОМС Костромской области установлено, что в направленных ООО «Кристалл» реестрах счетов имеют место случаи пересечения сроков лечения в амбулаторно-поликлинических условиях с периодом пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре.
Согласно заключениям медико-экономического контроля отклонены от оплаты случаи оказания медицинской помощи в ООО «Кристалл» на сумму 6 451 рубль.
Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Костромского филиала обратилась в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Кристалл» о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в размере 6 451 рубля.
Медицинская организация представила отзыв, в котором указала, что все медицинские услуги, в том числе и в 2021 году, оказаны в рамках программы обязательного медицинского страхования в полном объеме и срок.
Оценив представленные в материалы дела доказательства суд посчитал исковые требования подлежащими удовлетворению, так как в оплаченные реестры счетов за оказанную медицинскую помощь ООО «Кристалл» включены случаи оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара в другом медицинском учреждении.
С ООО «Кристалл» в пользу АО «Страховая компания «Согаз-Мед» взыскана задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в размере 6 451 рубль, расходы по государственной пошлине в сумме 2000 руб.
Решение не вступило в законную силу.