Регламент информационного взаимодействия в системе ОМС не содержал алгоритм действий при эпидемии

В августе 2022 год суд обязал Территориальный фонд ОМС Республики Крым принять к оплате реестров счетов за май – июль 2020 год с законченными случаями оказания медицинской помощи взрослому населению с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 на общую сумму 314 250  руб. из ГБУЗ Республики Крым "Республиканская детская инфекционная клиническая больница".

Отказ в оплате был вызван тем, что ТФОМС получил приказы Министерства здравоохранения Республики Крым, которыми больнице предписано обеспечить возможность оказания медицинской помощи взрослому населению с новой коронавирусной инфекцией 30.07.2020 и 03.08.2020, в то время как реестры за май, июнь и июль 2020 года должны быть поданы с 25 числа отчетного месяца в течение 2 рабочих дней.

В феврале текущего года ТФОМС было отказано в удовлетворении требований апелляционной жалобы.

В кассационной жалобе ТФОМС просил вынесенные судебные акты отменить по ранее представленным доводам в части того, что на момент предъявления счетов к оплате за оказанные медицинские услуги взрослому населению у него не было нормативного акта, предписывающего больнице обеспечить возможность оказания медицинской помощи взрослому населению с новой коронавирусной инфекцией, поэтом обоснованно отказал по причине: "Профиль койки медицинской помощи не соответствует структуре коечного фонда" и "Дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду".

Судом кассационной инстанции установлено:

• больницей были неоднократно представлены реестры счетов по спорным случаям в установленные сроки, но были отклонены ТФОМС;
• регламент информационного взаимодействия в системе ОМС не содержит алгоритм действий при эпидемии, (в том числе коронавирусной инфекции COVID-19), и в случае приведения в соответствие коечного фонда после оказанной медицинской помощи, следовательно, код ошибки «Профиль койки МП не соответствует структуре коечного фонда» на данный случай распространяться не должен;
• ТФОМС не оспаривал, что оказанная медицинская помощь взрослому населению распространяется на страховой случай.

Между тем, судом кассационной инстанцией установлено, что с учетом тарифов на медицинскую помощь стоимость законченных случаев оказания медицинской помощи взрослому населению с СОVID-19 по медицинским картам должна составлять 279 825 руб., а не 314 250  руб.

Судебные акты первой и апелляционной инстанции были изменены. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым обязан принять к оплате реестры счетов государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым "Республиканская детская инфекционная клиническая больница" с законченными случаями оказания медицинской помощи взрослому населению с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 на общую сумму 279 825 руб. В остальной сумме в удовлетворении требования больницы отказано.