Суд с наличием правовой коллизии в системе ОМС не согласился

Общество с ограниченной ответственностью «Инновационная Медицина» в мае текущего года обратилось в суд с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай о взыскании задолженности по оплате за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицами за пределами территории страхования за март 2023 года в сумме 801 000 рублей, неустойки за период с 19.01.2023 года по 26.01.2023 года в сумме 3 796 рублей.

В процессе судебного разбирательств ТФОМС долг погасил, медицинская организация уточнила исковые требования в части взыскания неустойки в размере 120 343 руб.

ТФОМС просил в иске отказать, заявив дополнительно о снижении неустойки по ст. 333 Гражданского кодекса РФ.

По мнению ответчика существует правовая коллизия: с одной стороны, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н предусмотрено осуществление расчетов ТФОМС по месту оказания медицинской помощи с медицинской организацией в срок до 25 рабочих дней, с другой стороны, источником формирования нормированного страхового запаса ТФОМС по месту оказания медицинской помощи в названных целях является поступление денежных средств в порядке возмещения от ТФОМС по месту страхования.

Заимствование фондом денежных средств для пополнения нормированного страхового запаса в целях осуществления расчетов с медицинской организацией в рамках базовой программы за услуги, оказанные лицам, застрахованным на территории 5 других субъектов РФ, с иных статей доходов не допускается и влечет нецелевое расходование денежных средств и соответствующую ответственность фонда.

Денежные средства на начало финансового года ТФОМС отсутствуют и начинают поступать из территориальных фондов по месту страхования только после выставления реестров счетов на оплату оказанной медицинской помощи территориальным фондом по месту ее оказания. На основании изложенного, ТФОМС Республики Алтай не имел законной возможности осуществить расчет с медицинской организацией в установленный Правилами №108н срок и вынужден дожидаться поступления денежных средств в качестве возмещения от ТФОМС по месту страхования.

Суд с данным доводом не согласился.

Пунктом 170 Правил № 108н установлено, что территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам.

Медико-экономический контроль счетов осуществляется только территориальным фондом по месту оказания услуг. Территориальные фонды по месту страхования могут только инициировать проведение экспертизы в определенных случаях, не отказывая при этом территориальному фонду по месту оказания в оплате.

При указанных обстоятельствах, учитывая наличие доказательств подтверждающих оплату ответчиком с нарушением срока требования истца в части начисления неустойки являются обоснованным.

Заявляя о снижении неустойки в порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации ответчик в своем заявлении ссылался на то, что денежные средства для оплаты медицинской помощи застрахованным пациентам за пределами Республики Алтай отсутствуют. Оплата такой помощи медицинским организациям незамедлительно производится из средств, поступивших в порядке возмещения из других территориальных фондов ОМС, в связи с чем пользования чужими денежными средствами ответчиком не происходит, следовательно, отсутствуют основания для начисления штрафных санкций.

Согласно пункту 1 статьи 421 Гражданского кодекса Российской Федерации граждане и юридические лица свободны в заключение договора. Заключение настоящего договора на указанных в нем условиях является волеизъявлением сторон.

Более того, такого основания для снижения неустойки, как неравная имущественная ответственность за нарушения обязательств, договор не содержит.

Обстоятельства нарушения ответчиком обязательств по оплате задолженности по спорному договору, доказательств несоразмерности начисленной неустойки, а также оснований для ее снижения в порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации ответчик не представил, в связи с чем требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

Суд не согласился с размером неустойки, рассчитав её в размере 118 910 руб.

С ТФОМС Республики Алтай в пользу ООО "Инновационная Медицина" взыскана неустойка, предусмотренную договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию в сумме 118 910 рублей, судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 4 555 рублей.

В остальной части иска отказано.

Решение не вступило в законную силу.