Получение направления лечащего врача является одним из обязательных условий для оказания специализированной плановой медицинской помощи

Страховая медицинская организация, акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», на основании поручения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл и в соответствии с требованием Управления Федеральной службы безопасности России по Республике Марий Эл провела внеплановую экспертизу качества медицинской помощи принятых к оплате и оплачиваемых за счет средств обязательного медицинского страхования 45 случаев высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной обществом с ограниченной ответственностью Медицинским центром «Умный доктор».

Страховой медицинской организацией в ходе проведения экспертизы были признаны бездефектными 28 случаев оказания медицинской помощи, а в 17 случаях выявлены нарушения с кодом дефекта 2.16.1 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» (оказанная медицинская помощь не соответствует тарифу оказания высокоспециализированной медицинской помощи).

Эксперт качества медицинской помощи рекомендовал произвести оплату в рамках специализированной медицинской помощи. По результатам экспертизы качества составлены заключения

ООО МЦ «Умный доктор», не согласившись с выявленными нарушениями, направил претензию в ТФОМС Республики Марий Эл.

По результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества подтвердил выявленные страховой медицинской организацией нарушения с кодом дефекта 2.16.1 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании», а также установил в действиях медицинского центра дополнительные нарушения с кодом дефектов 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» и 3.11 «Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи».

ТФОМС Республики Марий Эл составлено заключение о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи. К медицинской организации применена финансовая санкция с кодом нарушения 2.16.1 с коэффициентом неоплаты 0,1 на сумму 1 569 313 рублей, с коэффициентом штрафа 0,3 на сумму 31 979 рублей.

Медицинский центр, не согласившись с решением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, обратился в суд с заявлением о признании его незаконным, заявил довод о допущенных нарушениях при проведении реэкспертизы и отсутствии оснований для применения финансовой санкции:

• нарушения с кодом дефекта 2.16.1 могут быть выявлены только в ходе медико-экономической экспертизы, а не экспертизы качества оказания медицинской помощи;
• экспертом качества не установлено нарушений приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, которым утверждены критерии оценки качества медицинской помощи;
• ТФОМС не вправе был применять к обществу финансовую санкцию за нарушения с кодами дефектов 3.2.1 и 3.11, которые не установила страховая медицинская организация при проведении экспертизы качества.

Суд с данными доводами не согласился:

• исходя из частей 5 и 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ эксперт качества медицинской помощи обладает достаточной квалификацией, чтобы при проведении экспертизы качества медицинской помощи без привлечения дополнительных ресурсов по организации проведения медико-экономической экспертизы выявлять и отражать в заключении любые нарушения, отнесенные к разделу II Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи);
• экспертиза качества медицинской помощи представляет собой комплексную оценку оказанной медицинской помощи на предмет ее соответствия всем действующим нормативным документам, утвержденным по профилю медицинской помощи и конкретной нозологической форме, а не только критериям качества, установленным приказом Минздрава России № 203н; экспертом качества в экспертных заключениях (протоколах) отражены ссылки на нормативные документы, примененные при проведении реэкспертизы;
• из приказа ТФОМС Республики Марий Эл прямо следует, что к ООО МЦ «Умный доктор» применена финансовая санкция исключительно за нарушение с кодом дефекта 2.16.1, установленное АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Медицинская организация ходатайство о назначении по делу судебной экспертизы не заявила, доказательственная сила актов экспертиз качества и акта реэкспертизы документально не опровергнута.

Обществом не представлено доказательств того, что экспертами не соблюдена процедура назначения и проведения экспертизы, заключения экспертов не соответствуют предъявляемым законом требованиям, имеют место неясности, исключающие однозначное толкование выводов экспертов. Предусмотренных действующим законодательством оснований сомневаться в указанных доказательствах заявителем не приведено.

Предоставленные со стороны ответчика доказательства в подтверждение своих доводов о законности и обоснованности оспариваемого решения отвечают требованиям главы АПК РФ.

В удовлетворении заявления ООО Медицинский центр «Умный доктор» о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл по результатам рассмотрения претензии на внеплановую целевую экспертизу качества медицинской помощи, проведенную Марийским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» отказано.

Решение не вступило в законную силу.