Отказ от вмешательства, равно как и требование о его прекращении, оформлен не был

АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» проведена мультидисциплинарная ЭКМП, оказанной застрахованной в краевом государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Краевая клиническая больница» имени профессора О.В. Владимирцева.

Её проведение поручено экспертам качества медицинской помощи по профилям «кардиология» и «инфекционные болезни».

Результаты мультидисциплинарной ЭКМП оформлены экспертным заключением, согласно которому КГБУЗ «ККБ имени профессора О.В. Владимирцева» при оказании медицинской помощи допущено нарушение – преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта: отказ пациентки от перевода к инфекционный госпиталь не является основанием для отказа в оказании медицинской помощи. Помощь должна была быть оказана в полном объеме с учетом установленных сроков лечения пациентки при соблюдении санэпидрежима. Выписка пациентки на амбулаторное лечение с инфарктом миокарда через 6 часов после госпитализации не допустима.

Эксперт по профилю «инфекционные болезни» замечаний не указал.

Дефекты квалифицированы по коду 3.4  «Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)».

Не согласившись с выводами первоначальной экспертизы, больница обратилась в Хабаровский краевой фонд ОМС с претензией.

ТФОМС организована повторная экспертиза качества медицинской помощи по данному страховому случаю.

Привлеченным к её проведению экспертам в акте реэкспертизы отмечены следующие недостатки в лечебно-диагностическом процессе.

Кардиолог: «имеет место преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях), а именно - пациентка с ОКС выписана из стационара через 6 часов после госпитализации, в связи с положительным результатом ИХА-теста на COVID 19 и отказом пациентки от перевода в инфекционный госпиталь.

Отказа от дальнейшего стационарного лечения по поводу ОКС в истории болезни нет.

Пациентка поступает 08.08.2022 в 11:57 час, состояние расценивается как «средней тяжести», в 17.00 час. того-же дня в дневниковой записи состояние расценивается как «средней тяжести», а в 18:00 вдруг состояние становится «удовлетворительным» и пациентка выписывается домой.

Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 2 марта 2021 г. № 158н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при ОКС без подъема сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)» пациент с ОКС без подъема сегмента ST должен наблюдаться врачом кардиологом в стационаре не менее 3 дней (кратность предоставления показателя - 3).

Согласно Временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», пациенты с ОКС и положительным результатом тестов на COVID-19 продолжают лечение в условиях изоляции, согласно п.7.3. «Мероприятия по предупреждению распространения COVID-19 в медицинской организации».

Инфекционист: «в процессе экспертизы качества медицинской помощи существенных дефектов выявлено не было, высказано замечание по непроведению дополнительного обследования в виде спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки в целях дифференциальной диагностики между конкурирующими заболеваниями. В соответствие с действующим законодательством и приказами МЗ РФ пациентку можно было выписать при надлежащем обследовании (СКТ ОГК) и получении полной уверенности в том, что нет коронавирусной пневмонии, имитировавшей приступы стенокардии и ХСН».

Эксперты пришли к выводу, что заключение мультидисциплинарной внеплановой ЭКМП ХК ФОМС совпало в 1 случае (100%): подтвержден пункт 3.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Принято решение, которым претензия КГБУЗ «ККБ имени профессора О.В. Владимирцева» признана необоснованной.

Больница обратилась в суд с заявлением к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования о признании недействительным решения.

В обосновании доводов ссылалась на то, что пациент по спорному случаю выписан из стационара для продолжения дальнейшего лечения в амбулаторных условиях, в связи с чем оказание медицинской помощи не было прервано. Кроме того, застрахованная отказалась от продолжения лечения КГБУЗ «ККБ № 1 им. профессора С.И. Сергеева».

Суд установил следующие обстоятельства.

Медицинская помощь в амбулаторных условиях (в условиях кардиологического кабинета) может оказываться только при отсутствии показаний к госпитализации, больной с подозрением на ОКС должен быть госпитализирован в обязательном порядке.

Из представленного в материалы дела отказа от медицинского (оперативного) вмешательства, от стационарного лечения, не следует, что пациентке предложен перевод в КГБУЗ «ККБ № 1 им. профессора С.И. Сергеева», пациентка не отказывалась от дальнейшего стационарного лечения по профилю кардиология, что заявителем не опровергнуто. Напротив, на странице 8 заявления, больница указала, что пациентка подлежала госпитализации в КГБУЗ «Городская клиническая больница имени профессора А.М. Войно-Ясенецкого».

Действующим в периоде оказания медицинской помощи распоряжением министерства здравоохранения Хабаровского края от 11.05.2020г. № 526-р «Об оптимизации организации медицинской помощи пациентам, проживающим на территории г. Хабаровска и Хабаровского муниципального района, на период роста выявленных случаев COVID-19» больные по профилю «кардиология (ОКС)» подлежали направлению в КГБУЗ «ККБ № 1 им. профессора С.И. Сергеева».

Именно в этой медицинской организации в спорный период были развернуты койки для кардиологических больных с коронавирусной инфекцией.

Исходя из фактических обстоятельств рассматриваемого дела, суд пришел к выводу о правомерности выводов ТФОМС о преждевременном с клинической точки зрения прекращении оказания медицинской помощи в спорном случае, что обоснованно позволило как страховой организации, так и ТФОМС применить код дефекта 3.4 Приложения к Порядку Приказа Минздрава России №231н.

В сентябре текущего года в удовлетворении требований заявления было отказано.

Больница подала апелляционную жалобу, в которой просила обжалуемый судебный акт отменить и принять по делу новое решение об удовлетворении заявления.

В обоснование жалобы приводила следующие доводы.

1. Учреждение прекратило оказание медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом COVID-19 с 09:00 27.05.2022 на основании распоряжения Министерства здравоохранения Хабаровского края от 26.05.2022 № 724-р «О прекращении оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 в КГБУЗ «КК» имени профессора О.В. Владимирцева», что не оспорено ответчиком.
2. При вынесении решения суд первой инстанции сослался на Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17» (утв. Министерством здравоохранения РФ 09.12.2022), которые не подлежали применению, так как утверждены спустя 4 месяца после госпитализации пациента 08.08.2022. Также в учреждении на момент поступления пациента 08.08.2022 кроме того, что оно не оказало медицинскую помощь пациенту с COVID-19, отсутствовало отделение для лечения инфекционных больных, у пациента отсутствовали основания для помещения в ОРИТ учреждения.
3. Больницей в полном объеме выполнены требования схемы маршрутизации госпитализации лиц, проживающих в г. Хабаровске и Хабаровском районе на эпидемический период, утв. Распоряжением Министерства здравоохранения Хабаровского края от 11.05.2020 № 526-р «Об оптимизации организации медицинской помощи пациентам, проживающих на территории г. Хабаровска и Хабаровского муниципального района, на период роста выявленных случаев COVID-19» в редакции, действующей на момент 08.08.2022.
4. Отказ от перевода в специализированное учреждение повлек направление пациента для лечения по месту жительства.
5. Не было оснований для госпитализации пациента, поступившего в экстренном порядке в медучреждение в 11.56 08.08.2022, так как к 18:00 08.08.2022 состояние пациента стабилизировалось, оценено как удовлетворительное. При этом пациент получал надлежащее лечение, повторно с жалобами на заболевание, которое послужило причиной первичной госпитализации, никуда не обращался.
6. Выводы по проведенным экспертизам являются противоречивыми.

Апелляционный суд, проверив доводы больницы, не согласился с ними.

При поступлении пациента в отделение неотложной кардиологии 08.08.2022 было оформлено ИДС с целью оказания медицинской помощи по кардиологической патологии по поводу ОКС (острый коронарный синдром). Пациент выразил согласие на оказание ему медицинской помощи относительно того состояния, с которым он экстренно по скорой медицинской помощи был доставлен в больницу, и последующего отказа от продолжения лечения по кардиологическому заболеванию не было. Доказательств обратного в материалы дел не представлено.

Говоря о наличии отказа от перевода в инфекционный госпиталь, заявитель приравнивает отказ от перевода к отказу от медицинского вмешательства (требованию о прекращении медицинского вмешательства), предусмотренному ч. 3 и 4 ст. 20 Закона № 323-ФЗ.

Частью 3 ст. 20 Закона № 323-ФЗ установлено, что гражданин имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Исходя из приведенной нормы следует, что в спорном случае отказ от вмешательства, равно как и требование о его прекращении, оформлен не был.

В связи с чем, оснований для исключения дефекта по коду 3.4, который не применяется относительно ситуаций отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях, не имеется.

Аргументы, приведенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы учтены судом при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, повлияли бы на его обоснованность и законность либо опровергли выводы суда, в связи с чем признаются апелляционным судом несостоятельными.

Решение суда первой инстанции оставлено без изменения, апелляционная жалоба – без удовлетворения.