Не согласившись с результатами ЭКМП, больница не обжаловала их в установленном порядке

Общество с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация «Восточно-Страховой альянс» предъявил иск краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Находкинская городская больница» о взыскании 344 011 рублей штрафа по результатам проведенных в 2016-2018, 2021-2022 годах медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи .

Выявлены дефекты по следующим кодам:

3.6. - Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

3.2.5 - Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к летальному исходу.

1.5. - Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи.

3.7. - Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре.

3.13 - Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.

3.12 - Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 -3 категории вследствие нарушений при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

4.1. - Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

4.6.2 - Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

4.1. - Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

2.4 - Несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения застрахованного лица, которому по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение.

2.16.1 - Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением.

2.8 - Необоснованное представление в реестрах счетов случаев оказания застрахованному лицу медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара в период пребывания в условиях круглосуточного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях при экстренных и неотложных состояниях).

3.6 - Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

3.13 - Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента.

3.8 - Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки.

Общая сумма штрафных санкций, начисленных по результатам МЭЭ и ЭКМП, оформленных актами, предъявленная ко взысканию по указанным кодам нарушений составила 344 011 рублей.

Больница просила применить к исковым требованиям положения о пропуске исковой давности.

Изучив представленные в материалы дела доказательства, проанализировав нормативные документы, приведенные в обоснование заявленных исковых требований, суд пришёл к выводу, что характер нарушений указанных под кодами 4.1 и 4.6.2 свидетельствует о том, что они были допущены в результате ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчетной документации, то есть в процессе хозяйственной (экономической), а не медицинской деятельности, тогда как истцом сумма штрафа исчислена на основании части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества застрахованным лицам.

При этом страховой компанией не предоставлено суду доказательств, подтверждающих фактическое нарушение больницей застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи надлежащего качества в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи по кодам дефектов/нарушений 4.1 и 4.6.2, не обосновано, каким образом расхождения в медицинской документации и реестрах счетов влияют на указанные права застрахованных лиц.

При таких обстоятельствах, суд пришел к выводу, что акты МЭЭ (целевой и плановой), акты МЭЭ страхового случая, содержащие в графе «Выводы» код дефекта/нарушения 4.1 и 4.6.2, не являются доказательствами вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа в смысле положений ч.8 ст.39 Закона № 326-ФЗ, так как характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа в данном случае, а является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Не согласившись с результатами ЭКМП, учреждение здравоохранения не обжаловало их в установленном порядке, в том числе путем направления претензии в территориальный фонд. Доказательств обратного в материалы дела не представлено.

Довод ответчика о необходимости применения к рассматриваемым правоотношениям годичного срока исковой давности, предусмотренного пунктом 1 статьи 725 Гражданского кодекса Российской Федерации, отклоняется, поскольку изложенные в иске требования не являются непосредственно требованиями к надлежащему качеству работ.

Положения о пропуске страховой компанией срока исковой давности суд счел не подлежащими применению, поскольку, подписав акты сверки взаимных расчетов от 01.01.2021, 01.01.2022, 01.01.2023 с отражением суммы начисленных штрафов, больница совершила действия, свидетельствующее о признании долга (статья 203 ГК РФ, разъяснения пункта 20 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29.09.2015 № 43 "О некоторых вопросах, связанных с применением норм Гражданского кодекса Российской Федерации об исковой давности"). С КГБУЗ «Находкинская городская больница» в пользу ООО страховая медицинская организация «Восточно-Страховой альянс» взыскано 281 505 рублей штрафных санкций, а также 8 085 рублей судебных расходов по оплате государственной пошлины.

В остальной части исковых требований оказано.

Решение не вступило в законную силу.