Установлено превышение необходимого расчетного времени над фактически затраченным для оказания медицинской помощи

На основании приказа ТФОМС Челябинской области проведена выездная плановая комплексная проверка по вопросу использования средств обязательного медицинского страхования, полученных ООО «Кристалл» за период с 01.01.2021 по 31.12.2022.

В ходе проверки проведена медико-экономическая экспертиза:

 - по факту непредставления медицинской документации на 3337 случая оказания медицинской помощи, применен код дефекта 2.12 (непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинских организациях, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от ФОМС или ТФОМС или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта);

 - по 63 случаям оказания медицинской помощи с применением Артикаина за период с 09.09.2021 по 30.09.2021 установлен код дефекта 2.14. (наличие признаков искаженных сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и (или) учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы).

Установлено, что в медицинской документации имеется исправление дат посещений, дат оформления карт, листы карт не скреплены и не пронумерованы, в информированных добровольных согласиях на медицинское вмешательство отсутствуют даты заполнения (в большинстве карт), отсутствуют даты в осмотрах врачей (в большинстве карт).

По данным первичной медицинской документации расход Артикаина составил 138 карпул (для аппликационной, проводниковой и инфильтрационной анестезии), что не соответствует количеству закупленного препарата.

Выявлено расхождение сведений об оказании медицинской помощи медицинской документации и учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы.

По результатам медико-экономической экспертизы оформлены заключения.

По результатам проверки составлен акт выездной комплексной проверки, которым установлены нарушения, являющиеся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) в размере 5 856 398 руб.

ООО «Кристалл» в ТФОМС были направлены возражения, которые отклонены.

Не согласившись с актом проверки, ООО «Кристалл» обратилось в суд с заявлением о признании акта плановой комплексной проверки по использованию средств медицинского страхования недействительным, как несоответствующим Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации в части:

• вывода о нецелевом использовании средств ОМС за 2021 год и 2022 год на оплату аренды оборудования на общую сумму 4 248 000 руб.;
• на оплату аренды медицинского инструментария на общую сумму 261 870 руб.;
• вывода о нарушениях в виде непредоставления медицинской документации по 3 337 случаям и об отказе в оплате медицинской помощи на сумму 5 856 398,82 руб.;
• а также в части требований в течение 10 рабочих дней с момента получения акта возвратить в бюджет ТФОМС Челябинской области средства ОМС в сумме 4 248 000 руб. и 261 870 руб.;
• перечислить в бюджет ТФОМС Челябинской области штраф в размере 424 800 руб. и 26 187 рублей;
• перечислить в бюджет ТФОМС Челябинской области 5 856 398 руб.

Представитель медицинской организации в судебном заседании заявленные требования поддержал. Указал, что на момент проведения проверки арендованное оборудование находилось в пользовании общества. Объем запрошенной документации на арендованное имущество, являлся значительным, реальной возможности представить документы не было. Факт использования медицинского оборудования в соответствии с договором аренды по целевому назначению подтвержден при проведении проверки. Оплата за аренду помещений осуществлялась средствами ОМС только за те помещения, которые включены в лицензию в размере арендной платы, установленной договорами. Расчет нецелевого использования средств ОМС на аренду медицинского инструментария документально не подтвержден, при этом, сам факт отсутствия медицинского инструментария в момент проведения проверки – в 2023 году, не подтверждает его неиспользование для оказания медицинских стоматологических услуг в 2021 и 2022 году. Отметил также, что в виду большого объема запрошенных карт пациентов и малого срока для их предоставления (два рабочих дня), их своевременное представление было невозможно, все карты имеются в наличии в ООО «Кристалл», оно не препятствовало в ознакомлении с ними, в силу чего отказ в оплате медицинской помощи на сумму 5 856 398 руб. в ввиду не предоставления документов, является незаконным.

Судом установлены следующие обстоятельства.

ООО «Кристалл» заключены договоры аренды нежилого помещения с оборудованием с ИП Вороновым П.Н.

Пунктами договоров аренды установлено, что арендодатель обязуется предоставить арендатору за плату в пользование нежилые помещения общей площадью 134,7 кв.м., расположенные на первом этаже по адресу ….для оказания стоматологических услуг.

Согласно пунктам 1.6. договоров аренды на момент передачи в аренду оборудование расположено в помещениях стоматологического кабинета по адресу…

Неотъемлемыми частями Договоров аренды являются: приложение № 1, содержащее перечень арендуемого оборудования; приложение № 2, содержащее план-схему помещения; приложение № 3, содержащее акт приема-передачи нежилых помещений.

Согласно пояснительной записке директора ООО «Кристалл» акт приема-передачи оборудования не составлялся и не подписывался сторонами.

Пунктами 3.1. Договоров аренды установлена арендная плата за пользование имуществом, размер которой в 2021 и 2022 году соответственно составляет 550000 руб. и 983750 руб. в месяц, из которых стоимость аренды 14 единиц оборудования составляет 127000 руб. в месяц в 2021 году и 227000 руб. в месяц в 2022 году.

Перечень арендуемого ООО «Кристалл» оборудования следующий: установка Fedesa Coral Air - 1 штука; камера УФ- Бактерицидная КБ-02 «Я» ФП - 1 штука; аспирация Cattani Mono Jet - 1 штука; скалер Woodpecker USD-L - 1 штука; компрессор DK 50-1 штука; рециркулятор Армед 1-130 ПТ - 1 штука; установка Ziann ZA-208B - 1 штука; камера УФ- Бактерицидная КБ-02 «Я» ФП - 1 штука; компрессор DK 50 - 1 штука; рециркулятор Армед 1-130 ПТ - 1 штука; стерилизатор воздушный ГП-10 МО - 1 штука; автоклав Getidy 23L - 1 штука; полимер лампа Woodpecker LED-B - 1 штука; компрессор DK 50 - 1 штука, что согласовано в приложениях к договорам аренды.

Комиссией ТФОМС Челябинской области у ООО «Кристалл», была запрошена техническая и эксплуатационная документация на арендованное оборудование, которое на момент проведения проверки по-прежнему находилось в пользовании медицинской организации. В ходе проверки ООО «Кристалл» не представило комиссии ТФОМС Челябинской области оригиналы либо заверенные копии паспортов на арендованное оборудование по причине их отсутствия в медицинской организации, что подтверждается пояснительными записками директора ООО «Кристалл».

На основании пунктов 1, 2 статьи 611 Гражданского кодекса Российской Федерации арендодатель обязан предоставить арендатору имущество в состоянии, соответствующем условиям договора аренды и назначению имущества; имущество сдается в аренду вместе со всеми его принадлежностями и относящимися к нему документами (техническим паспортом, сертификатом качества и т.п.), если иное не предусмотрено договором.

Договоры аренды не содержат условия о сдаче оборудования в аренду без относящихся к нему документов.

В ходе судебного разбирательства представитель ТФОМС указал, что в отсутствие у ООО «Кристалл» идентификационных данных на арендованное оборудование провести идентификацию оборудования, находящегося в помещении по адресу …., как медицинского изделия не представилось возможным.

Заявитель указал, что, без оборудования, указанного в приложении к договорам аренды оказание медицинских услуг просто невозможно. Однако, указанный довод подлежит отклонению, отсутствующие идентификационные данные медицинского оборудования являются существенными, а их отсутствие не позволяет однозначно идентифицировать, определенно установить это оборудование.

Использование медицинского оборудования в целях оказания медицинских услуг без относящихся к нему документов невозможно.

Как указал ТФОМС, поскольку паспорта на арендованное оборудование ООО «Кристалл» не представлены, принадлежность арендованного оборудования к перечню оборудования, поименованному в Стандарте оснащения, медицинской организацией не подтверждена, в связи с чем, использование медицинской организацией средств ОМС в сумме 4 248 000 руб. в качестве расходов, связанных с реализацией Территориальных программ ОМС на 2021 и на 2022 год, ООО «Кристалл» не доказано, а сумма нецелевого использования средств ОМС составила 4248000 руб., в том числе за 2021 год - 1524000 руб., 2022 год - 2724000 руб., на оплату аренды оборудования, начислен штраф в размере 424800 руб.

Кроме того, Комиссией ТФОМС было установлено, что в перечень арендуемого ООО «Кристалл» медицинского инструментария, согласно приложений к договорам аренды, включены: экскаваторы - 10 шт.; штопфер - гладилки - 10 шт.; гладилки - 10 шт.; зонды зубные - 10 шт.; пинцеты анатомические хирургические - 10 шт.; зеркала стоматологические - 10 шт.; лоток медицинский стоматологический - 15 шт.; зеркало стоматологическое - 15 шт.; зонд стоматологический угловой - 15 шт.; пинцет зубоврачебный - 15 шт.; - экскаваторы зубные - 15 шт.; гладилка широкая двухсторонняя - 15 шт.; шпатель зубоврачебный - 15 шт.

В соответствии с приказом директора ООО «Кристалл» «Об инвентаризации имущества» комиссией ТФОМС Челябинской области при участии материально-ответственного лица - врача-стоматолога общей практики ООО «Кристалл» проведена инвентаризация арендованного оборудования и медицинского инструментария, в ходе которой установлено, что в части арендуемого медицинского инструментария выявлена недостача медицинского инструментария в количестве 35 шт. (в том числе экскаваторов в количестве 9 шт., гладилок в количестве 10 шт., зондов зубных в количестве 6 шт., пинцетов анатомических хирургических в количестве 8 шт., зеркал стоматологических в количестве 2 шт.).

По результатам инвентаризации арендованного оборудования и медицинского инструментария составлен акт.

Согласно пояснительной записке материально-ответственного лица – врача-стоматолога общей практики ООО «Кристалл» , выявленная в ходе инвентаризации недостача медицинского инструментария связана с тем, что медицинский инструментарий приходит в негодность и утилизируется. Недостающее количество инструментов для осмотра, указанное в приложении к договорам аренды, докупается арендодателем в конце года в необходимом количестве после проведения инвентаризации арендуемого оборудования.

Акты утилизации медицинского инструментария медицинской организацией не представлены. При этом ООО «Кристалл» не подтвердило передачу медицинского инструментария от арендодателя в пользование ООО «Кристалл» по договорам аренды.

С учетом того, что перечень объектов аренды в 2021 году, 2022 году и на момент проведения инвентаризации идентичен, в отсутствие акта-приема-передачи по договорам аренды, дополнительных соглашений к договорам аренды об изменении состава объектов аренды, актов об утилизации медицинского инструментария, актов инвентаризации арендуемого оборудования между ООО «Кристалл» и ИП Вороновым П.Н. и при фактическом отсутствии медицинского инструментария в количестве 35 шт. на момент проведения проверки, выводы Комиссии ТФОМС о том, что ООО «Кристалл» не подтвердило получение от арендодателя инструментария в количестве 35 шт. и его использование в соответствии с Договорами аренды, являются верными.

При этом арендная плата в проверяемом периоде начислялась и выплачивалась в полном объеме.

В соответствии с приложениями к договорам аренды установлено, что сумма ежемесячной арендной платы в 2021, 2022 году за аренду медицинского инструментария, по которому выявлена недостача, соответственно составляет: за экскаваторы в количестве 10 шт. - 2000 руб. и 4625 руб.; за гладилки в количестве 10 шт. - 2000 руб. и 4100 руб.; за зонды зубные в количестве 10 шт. - 2000 руб. и 4100 руб.; за пинцеты анатомические хирургические в количестве 10 шт. - 2000 руб.

В нарушение Территориальных программ на 2021, 2022 годы, Правил ОМС, средства ОМС, использованные ООО «Кристалл» на оплату аренды фактически отсутствующего медицинского инструментария в количестве 35 шт. (в том числе экскаваторов в количестве 9 шт., гладилок в количестве 10 шт., зондов зубных в количестве 6 шт., пинцетов анатомических хирургических в количестве 8 шт., зеркал стоматологических в количестве 2 шт.), на общую сумму 261 870 руб. (в том числе за 2021 год – 84 000 руб., 2022 год – 177 870 руб.), является нецелевым использованием средств ОМС.

В соответствии с частью 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за нецелевое использование средств ОМС ООО «Кристалл» обоснованно начислен штраф в размере 26 187 руб.

В ходе проверки проведен анализ рабочего времени, затраченного в проверяемом периоде врачами-стоматологами общей практики Асатрян Л.Р., Гапоновой Д.А., Майсака К.А. и Степаняна А.А. на оказание медицинской стоматологической помощи. Согласно табелям учета рабочего времени ООО «Кристалл» врачами-стоматологами общей практики Асатрян Л.Р., Гапоновой ДА., Майсаком К.А. и Степаняном А.А. отработано всего:

 -в 2021 году - 5685 часов или 341100 минут;

 - в 2022 году - 4155,7 часов или 249342 минуты.

В соответствии с пунктом 4.1. трудовых договоров, заключенных ООО «Кристалл» с врачами-стоматологами общей практики, установлена продолжительность ежедневной работы с понедельника по пятницу, которая составляет: - у Асатрян Л.Р., Гапоновой Д.А. и Майсака К.А. - 6 часов 36 минут; -у Степаняна А.А. - 3 часа 18 минут.

Пунктом 4.2. трудовых договоров, заключенных ООО «Кристалл» с врачами-стоматологами общей практики, установлена продолжительность рабочей недели, которая составляет: - у Асатрян Л.Р., Гапоновой Д.А. и Майсака К.А. - не более 33 часов; -у Степаняна А.А. - не более 16 часов 30 минут Производственным календарем на 2021 и 2022 годы для пятидневной рабочей недели установлено рабочее время (в часах), которое при 33-часовой рабочей неделе составляет: в 2021 году - 1626,2 часа; в 2022 году - 1627,2 часа.

Таким образом, общее время, затраченное врачами-стоматологами общей практики Асатрян Л.Р., Гапоновой Д.А., Майсаком К.А. и Степаняном А.А. согласно табелям учета рабочего времени, в соотношении с нормой рабочего времени при 33-часовой рабочей недели составляет: в 2021 году - 5685/1626,2=3,5, то есть отработано фактически 3,5 ставки в 2022 году - 4155,7/1627,2=2,5, то есть отработано фактически 2,5 ставки.

Согласно реестров выгрузки ТФОМС Челябинской области, объем поданной на оплату ООО «Кристалл» медицинской помощи в ТФОМС Челябинской области составляет: в 2021 году - 66643,62 УЕТ; в 2022 году - 78424,05 УЕТ.

1 УЕТа составляет 10 минут рабочего времени. (Письмо Минздрава России от 04.02.2022 N 11-7/И/2-1631 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования»)

Таким образом, установлено, что при объеме медицинской помощи, поданной на оплату ООО «Кристалл» в ТФОМС Челябинской области, количество отработанных ставок врачей-стоматологов общей практики ООО «Кристалл» рассчетно должно составить:

• в 2021 году - 666436,2 минут или 11107,27 часов/1626,2=6,8 ставок;
• в 2022 году - 784240,5 минут или 13070,68 часов/1627,2=8,0 ставок.

В результате анализа фактически отработанного времени врачами-стоматологами общей практики ООО «Кристалл» и расчетного времени, необходимого для оказания медицинской помощи в полном объеме, поданном на оплату в ТФОМС Челябинской области, установлено превышение необходимого расчетного времени над фактически затраченным для оказания медицинской помощи в полном объёме в 2021 году - в 1,95 раз, в 2022 году - в 3,2 раза.

В ходе проверки установлено, что за проверяемый период ООО «Кристалл» представлены к оплате в ТФОМС Челябинской области 4741 посещение пациентами, застрахованными в Челябинской области, из них 4727 с использованием анестезии. По данным, представленным к проверке, установлено, что для анестезии ч медицинской организации был использован препарат Артикаин. По состоянию на 01.01.2021 Артикаина в наличии не было, и до 09.09.2021 он отсутствовал. Всего за проверяемый период по требованию-накладной материально-ответственным лицом было получено 50 карпул Артикаина. В соответствии с «материальным отчетом» по состоянию на 01.10.2021 остатков Артикаина нет.

Руководителем комиссии 16.03.2023 запрошена первичная медицинская документация по всем случаям оказания медицинской помощи, представленным к оплате в ТФОМС Челябинской области. Согласно данного запроса срок предоставления меддокументации - 21.03.2023 года. Прием медицинской документации осуществлялся по актам приема-передачи главным специалистом (врачом-экспертом) экспертно-аналитического отдела ТФОМС Челябинской области Трошиной СВ. до 31.03.2023 года, что подтверждается актами приема-передачи.

Медицинской организацией к проверке представлены амбулаторные истории болезни стоматологических пациентов по 1399 случаям оказания медицинской помощи из 4741 запрошенных. Как пояснили представили ТФОМС и это нашло отражение в Акте, в период проверки с целью проверки медицинской документации по месту оказания медицинской помощи 24.03.2023 года был осуществлен выход главного специалиста (врача-эксперта) экспертно-аналитического отдела ТФОМС Челябинской области в медицинскую организацию. В предоставлении медицинской документации главным врачом (по телефону), а также администратором ООО «Кристалл» было отказано.

По истечении 10 рабочих дней после вручения запроса 31.03.2023 по факту непредставления медицинской документации на 3337 случаев оказания медицинской помощи врачом-экспертом экспертно-аналитического отдела ТФОМС Челябинской области проведена медико-экономическая экспертиза в соответствии с Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» и применен код дефекта 2.12. (непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалистаэксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению).

Также 31.03.2023 года по 63 случаям оказания медицинской помощи с применением Артикаина за период с 09.09.2021 по 30.09.2021, установлен код дефекта - 2.14. (наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и (или) учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы).

Установлено, что в медицинской документации: имеется исправление дат посещений, дат оформления карт; листы карт не скреплены и не пронумерованы; - в информированных добровольных согласиях на медицинское вмешательство отсутствуют даты заполнения (в большинстве карт); - отсутствуют даты в осмотрах врачей (в большинстве карт). По данным первичной медицинской документации расход Артикаина составил 138 карпул (для аппликационной, проводниковой и инфильтрационной анестезии), что не соответствует количеству закупленного препарата.

Таким образом, выявлено расхождение сведений об оказании медицинской помощи в медицинской документации и учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы.

При указанных обстоятельствах, принимая во внимание все установленные при проведении проверки нарушения, нашедшие своё подтверждение в ходе судебного разбирательства, суд пришел к выводу, что сумма нецелевого использования средств ОМС в оспариваемом размере и начисленный штраф предъявлены заявителю правомерно.

В удовлетворении заявленных требований отказано.

Решение не вступило в законную силу.