ТФОМС Краснодарского края отказано в удовлетворении требований апелляционной жалобы

В октябре мы информировали о том, что ТФОМС Краснодарского края добровольно и намеренно произвел оплату оказанных медицинских услуг по несуществующему обязательству.

ТФОМС Краснодарского края подал апелляционную жалобу, в которой ссылался на то, что на момент выставления ООО "РН-Современные технологии" счета ТФОМС произвел медико-экономический контроль с учетом действующих норм права в спорный период. Выявил лишь отсутствие заполнения полей "Направление и "Код медицинской организации". Так как ООО "Медассист-К" включено в перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Курской области, счет реестра прошел в автоматизированном режиме МЭК, оплата была произведена.

ТФОМС Краснодарского края ввиду действующих на момент проверки нормативных правовых актов в сфере ОМС не имел возможности проверить правильность заполнения поля в части «прикрепления населения на территории страхования» в отношении лиц, зарегистрированных в качестве застрахованных в сфере ОМС на территории иного субъекта Российской Федерации и выбравших на территории страхования медицинскую организацию для получения первичной медико-санитарной помощи.

Прикрепление к медицинской организации Курской области имел возможность установить ТФОМС Курской области - на территории которого застрахована пациент, так как именно данный территориальный фонд ОМС принимал уведомление о включении в реестр медицинских организаций на территории Курской области и располагал информацией по прикрепленному населению.

Медицинской организацией нарушен установленный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи" порядок госпитализации пациентов для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме - без направления лечащего врача надлежащей медицинской организации.

Полученная ООО "РН-Современные технологии" оплата за медицинскую помощь, оказанную пациентке, застрахованной на территории Курской области по счету является неосновательным обогащением, а для ТФОМС Краснодарского края потерями.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, выслушав представителей участвующих в деле лиц, суд апелляционной инстанции установил следующее.

В соответствии со статьей 65 АПК РФ при взыскании неосновательного обогащения истец должен доказать наличие факта сбережения ответчиком имущества (денежных средств) за счет истца, а также размер такого сбережения.

По случаю оказания медицинской помощи ТФОМС Краснодарского края была проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлен акт экспертизы качества медицинской помощи, нарушений в организации, порядке, условиях и качестве медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в условиях многофункционального медицинского центра ООО "РН-Современные технологии" установлено не было, медицинская помощь оказана в соответствии с установленным диагнозом и состоянием пациента. Таким образом суд первой инстанции, исходя из представленных в материалы дела доказательств и пояснений сторон, обоснованно пришел к выводу, что ТФОМС провел МЭК, своевременно выявил отсутствие прикрепления спорного пациента к медицинской организации, выставленный в третий раз счет на сумму 234 812 руб. принял к оплате и оплатил, что опровергает доводы истца о невозможности проведения контроля по прикрепленному населению к медицинской организации при оказании медицинской помощи лицам, застрахованным на территории другого субъекта Российской Федерации.

Неосновательное обогащение возникает при исполнении по незаключенному договору без встречного предоставления с другой стороны. Если встречное предоставление было, в данном случае - оказание медицинской услуги, и ее оказание оплачено, то неосновательное обогащение отсутствует (Постановление Президиума ВАС РФ от 06.09.2011 № 4905/11).

Исходя из представленных в материалы дела доказательств, оснований полагать, что на стороне ООО "РН-Современные технологии" возникло неосновательное обогащение, у суда апелляционной инстанции не имеется.

6 декабря решение суда первой инстанции оставлено без изменения, апелляционная жалоба - без удовлетворения.