Все персональные данные пациента при заполнении счета и реестра счета указаны в соответствии с Правилами ОМС

Застрахованной по ОМС Консультативно-диагностическим отделением Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Тамбовская областная детская клиническая больница» Перинатального центра имени преподобной Марфы Тамбовской 03.08.2022г. выдано направление для оказания медицинской помощи по профилю акушерства и гинекологии.

ООО «Центр эко» пациентке в период с 24.08.2022г. по 08.09.2022г. на основании вышеназванного направления была оказана медицинская помощь по профилю акушерства и гинекологии – использование вспомогательных репродуктивных технологий общей стоимостью 125 956 руб.

Медицинской организацией 01.11.2022г. был сформирован счет за сентябрь 2022г. на оплату медицинской помощи на общую сумму 125 956 руб., а также реестр счетов на оплату медицинской помощи в электронном виде.

По результатам медико-экономического контроля ТФОМС Тамбовской области было отказано ООО «Центр эко» в оплате оказанной медицинской помощи по причине «Введения в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (включая ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе) – код нарушения (дефекта) 1.5.

Центр выразил свое несогласие с неоплатой суммы оказанной медицинской помощи по причине того, что полис ОМС является действующим по данным регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц по ОМС, в связи с чем в реестр счетов внесены достоверные персональные данные застрахованного лица, позволяющие провести его полную идентификацию. Ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе – отсутствуют.

ТФОМС Тамбовской области исходил из того, что на момент лечения пациент не был застрахован в страховой медицинской организации Тамбовский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-мед», применение дефекта 1.5 и отказ в оплате 125 956 руб. считал обоснованным.

Общество с ограниченной ответственностью «Центр эко» обратилось в суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тамбовской области о признании недействительным заключения ТФОМС Тамбовской области по результатам медико-экономического контроля, обязании ТФОМС Тамбовской области осуществить возмещение денежных средств в размере 125 956 руб. за оказанную медицинскую помощь.

Суд установил следующие обстоятельства.

Из материалов дела следует, что все персональные данные пациента при заполнении счета и реестра счета указаны ООО «Центр эко» в соответствии с Правилами ОМС, в том числе, указаны: фамилия, имя, отчество; пол; дата и место рождения; данные документа, удостоверяющего личность; номер полиса.

Представитель ТФОМС данный факт не отрицал.

Ссылка ТФОМС Тамбовской области на неверное указание имени направляемого пакетного файла не принято по причине того, что имена пакетных файлов не регламентированы ни одним из действующих нормативных правовых актов на территории РФ.

На основании изложенного суд пришел к выводу, что ТФОМС в своем заключении неверно указал код нарушения/дефекта 1.5 (Введения в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (включая ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе).

Факт оказания медицинской помощи в указанном в счете и реестре счета объеме полностью подтверждены материалами дела. Медицинская помощь была оказана в полном объеме, в соответствии с выданным специализированной медицинской организацией направлением и предоставлена ООО «Центр эко» в рамках действующей лицензией на осуществления данного вида медицинской помощи.

При этом иного порядка получения возмещения денежных средств за оказанную медицинскую помощь действующим законодательством не предусмотрено.

Заявление ООО «Центр эко» было удовлетворено .

Признано недействительным заключение ТФОМС Тамбовской области по результатам медико-экономического контроля. На него возложена обязанность возместить ООО «Центр эко» денежные средства за оказанную медицинскую помощь в сумме 125 956 руб.

С ТФОМС в пользу Центра взысканы судебные расходы, связанные с уплатой государственной пошлины в размере 3000 руб.

Решение не вступило в законную силу.