Основания для отмены судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет» взыскало с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга 469 153 руб. за пять случаев оказания медицинской помощи лицам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования в другом субъекте РФ
В феврале 2019 – марте 2020 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет»
оказало медицинскую помощь лицам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования в другом субъекте РФ, на сумму 469 153 руб. (пять случаев).
С целью оплаты оказанной специализированной медицинской помощи Университет выставил в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга соответствующие счета, которые были оплачены.
В последующем ТФОМС предъявил счета для возмещения средств за оказанную медицинскую помощь, оказанную на территории Санкт-Петербурга застрахованным в Республике Калмыкия гражданам, в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия.
Поскольку ТФОМС Республики Калмыкия отказал ТФОМС г. Санкт-Петербурга в возмещении денежных средств, последний обратился в суд с иском к ТФОМС Республики Калмыкия о возмещении указанных денежных средств.
Принятыми по делу судебными актами в удовлетворении иска ТФОМС г. Санкт-Петербурга было отказано, в связи с отсутствием у застрахованных лиц направления лечащего врача медицинской организации, к которой они прикреплены для получения первичной медико-санитарной помощи, в связи с чем ТФОМС путем проведения медико-экономического контроля произвел удержание денежных средств за медицинскую помощь, оказанную Университетом с нарушением действующего законодательства.
Университет не согласился с результатами медико-экономического контроля, направив свои возражения в ТФОМС, который возражения отклонил.
ФГБОУВО «Санкт-Петербургский государственный университет» обратилось в суд с исковым заявлением о взыскании с государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» 469 153 руб.
Решением суда от 02.12.2023 иск удовлетворен.
Суд первой инстанции исходил из следующего.
Медицинская помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, болезнями сердечно-сосудистой и эндокринной систем, а также находящимся на заместительной почечной терапии (на диализе) оказывается в полном объеме.
Из представленных в материалы дела медицинских карт больных по спорным случаям следует, что они оформлены гражданам, застрахованным по программе ОМС в других субъектах РФ (Республика Калмыкия) с установленными диагнозами заболеваний, определенных пп. "в" п. 1 Постановления N 432 (злокачественные образования щитовидной железы, рак молочной железы, гиперпаратиреоз).
Как пояснил представитель Университета, пациенты самостоятельно обратились в Университет, им были выданы талоны на оказание высокотехнологичной медицинской помощи и они были госпитализированы на следующий день после обращения.
Материалами дела подтверждается и ответчиком не оспаривается, что по всем спорным случаям истец оказал специализированную медицинскую помощь гражданам с установленными истцом диагнозами заболеваний. Во всех спорных случаях граждане, застрахованные по ОМС в других субъектах РФ, обратились к истцу за получением первичной (амбулаторно-поликлинической) специализированной медико-санитарной помощи, в ходе которой им был поставлен диагноз, выдано направление на госпитализацию в клинику истца и оказана специализированная медицинская помощь.
Поскольку подпунктом "в" пункта 1 Постановления N 432 и Приказом Минздрава России от 19 марта 2020 г. N 198н, определено, что медицинская помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, болезнями сердечно-сосудистой и эндокринной системы, а также находящимся на заместительной почечной терапии оказывается в полном объеме, факт оказания медицинской помощи в перечисленных случаях подтвержден материалами дела и не опровергнут ответчиком.
Отсутствие в рассматриваемом случае направлений, выданных лечащим врачом медицинской организации, к которой пациент постоянно прикреплен, не является основанием для отказа в оплате предъявленных медицинской организацией счетов.
ТФОМС Санкт-Петербурга подал апелляционную жалобу, в которой ссылался на неправильное применение судом норм материального права, неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, просил решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт.
По мнению ТФОМС Университетом был нарушен порядок оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме: истец не является организацией, которую застрахованные граждане могли бы выбрать в соответствии с Приказом № 1342н.
Также истец не доказал наличие направлений по установленной форме для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме, поскольку талон на оказание ВМП не является самостоятельным документом, подтверждающим направление для оказания ВМП.
Суд апелляционной инстанции посчитал, что суд первой инстанции правильно установил обстоятельства дела, всесторонне, полно и объективно исследовал все представленные сторонами доказательства и дал им надлежащую правовую оценку, обжалуемый судебный акт соответствует нормам материального и процессуального права.
При таких обстоятельствах основания для отмены принятого по делу судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.