Участковые врачи-терапевты не посещали ежедневно больных и не назначали им бесплатную медикаментозную терапию

Суд рассмотрел иск страховой компании "Ингосстрах-М" к Санкт-Петербургскому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Городская поликлиника № 19" о взыскании 57 818 руб.

В апреле 2021 года страховая компания, по поручению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, провела плановую экспертную контрольную медико-экономическую проверку (ЭКМП) по 10 случаям оказания медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией.

В результате проверки КРУ ТФОМС СПб было установлено, что сотрудники ГБУЗ «Городская поликлиника № 19» в медицинских картах пациентов делали записи о назначении и передаче на руки пациентам препарата «умифеновир», но реестры записей о получении препарата, приобретенного за счет средств ОМС, не велись. Данные бухгалтерского учета медицинской организации не подтверждают факт расходования лекарственного средства «умифеновир», приобретенного за счет средств ОМС.

Счета на оплату страховой организации были выставлены ответчиком по коду тарифа с применением препарата «умифеновир». В ходе экспертных действий сотрудники страховой организации провели опрос 10 пациентов, которые подтвердили, что препарат «умифеновир» не получали, а дополнительные контрольные мероприятия в виде экспертизы качества медицинской помощи установили, что медицинская помощь была оказана с нарушениями: недостатки ведения медицинской документации, несвоевременное выполнение необходимых медицинских мер и некорректное применение тарифа.

Суд установил, что ЭКМП была проведена истцом в полном соответствии с установленными требованиями к ее проведению и критериями оценки качества медицинской помощи, и примененный код дефекта 4.6.1. правомерен с учетом выявленных нарушений, как и подлежащие применению к медицинской организации санкции в виде неоплаты и штрафа. Возражения ответчика о несоответствии проведенной экспертизы примененному коду дефекта не подтверждаются фактическими обстоятельствами дела и действующими нормами.

Суд отклонил позицию ответчика относительно применения страховой организацией условно-формального подхода к назначению штрафных санкций, отождествляя действия организации с некорректным оформлением медицинской документации. Страховая организация применила к ответчику код дефекта 4.6.1. не по формальному признаку ведения документации, а в связи с некачественно оказанной медицинской помощью пациентам, больным коронавирусной инфекцией (COVID-19).

Из материалов дела следует, что пациенты получали медицинскую помощь со стороны ответчика в форме дневного стационара, поскольку им были выставлены диагнозы: коронавирусная инфекция (COVID-19, среднетяжелая форма без пневмонии) и коронавирусная инфекция (COVID-19, легкая форма).

В ходе проверки ТФОМС Санкт-Петербурга и контрольных действий страховой организации было установлено, что ответчик при оказании медицинской помощи пациентам не соблюдал требования об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению. В частности, участковые врачи-терапевты не посещали ежедневно больных и не назначали им бесплатную медикаментозную терапию, что отражено в экспертных заключениях истца, замечаниях фонда и результатах опроса пациентов.

В предъявленных к оплате счетах поликлиника применяла тарифы:

- 711057 «Коронавирусная инфекция (COVID-19, среднетяжелая форма без пневмонии) стационар на дому (применение схем лечения с умифеновиром или гидроксихлорохином)»;

- 712067 «Коронавирусная инфекция (COVID-19, легкая форма) стационар на дому (применение схемы лечения с умифеновиром или гидроксихлорохином)»,

которые предполагают оплату с учетом оказанной в полном объеме пациенту медицинской помощи. Истец оплатил медицинскую помощь по указанным тарифам в полном объеме.

Факт оказания некачественной медицинской помощи, который ответчик не отрицал, послужил основанием для применения к медицинской организации санкций по коду дефекта 4.6.1., который в свою очередь предполагает следующий порядок действий со стороны СМО к медицинской организации: неоплату или неполную оплату затрат на оказание медицинской помощи, а также уплату медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

С ГБУЗ «Городская поликлиника № 19» в пользу ООО «Страховая Компания "Ингосстрах-М» взыскан штраф 57 818 руб. и расходы по уплате государственной пошлины 2 313 руб.

Решение не вступило в законную силу.