Городская больница признана нарушившей условия медицинского страхования

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 40 Курортного района» обратилась в суд с иском к ООО «Капитал медицинское страхование» и ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» в связи с признанием решения фонда о ненадлежащем качестве оказанной медицинской помощи.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной филиалом ООО «Капитал МС» в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, установлено несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов. В частности, выявлен дефект: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании. Выполненная операция в проверенных случаях не соответствует тарифу.

Согласно заключениям ЭКМП СМО, экспертами СМО выявлены дефекты оказания медицинской помощи, о чем говорят нарушения медицинского стандарта, установленного приказом Минздрава России от 07.11.2012 № 653н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при дегенеративных заболеваниях позвоночника и спинного мозга». В процессе оказания помощи не было указано в протоколе медицинской хирургической операции характеристики использованного имплантата, что не позволило оценить его пригодность для стабилизации. Если выполнена имплантация остеоиндуктивного материала, который стимулирует образование костной ткани, то сам процесс может протекать длительно, в течение 6–18 месяцев, при этом имплантат не фиксируется в подвижной части позвоночника, что не предполагает его самостоятельной фиксации.

Таким образом, если на момент операции фиксация имплантата не произведена, то далее она не может произойти, что свидетельствует о ненадлежащем выполнении стабилизирующей части операции больницей.

Экспертные заключения (протоколы) с реестрами заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи были переданы больнице и подписаны с разногласиями. Все случаи идентичны, что означает, что доводы заключений и разногласий одинаковы.

Больница обжаловала заключение страховой медицинской организации в ТФОМС. Фонд, рассмотрев доводы жалобы, провел повторную ЭКМП и подтвердил выводы страховой компании о наличии дефекта, соответствующего кодам 2.16.1, то есть метод хирургического лечения не соответствует коду тарифа на услугу.

По всем оспариваемым случаям мнение эксперта ТФОМС совпало с мнением эксперта страховой компании. Однако возникли разногласия по сумме финансовых санкций из-за несоответствия мнений о тарифе, подлежащем применению. ТФОМС принял решение оставить доводы больницы без удовлетворения и рекомендовал страховой компании осуществить финансирование спорных случаев с учетом решения ТФОМС. В случае несогласия больницы было предложено обратиться в суд.

Суд установил следующие обстоятельства.

Согласно заключениям эксперта СМО, примененная учреждением здравоохранения методика не утверждена Минздравом России и не рассматривается как стабилизирующая в Клинических рекомендациях «Дегенеративные заболевания позвоночника» (одобрены Минздравом России в 2021 году).

Специалист, присутствовавший на судебном заседании, подтвердил, что фиксация позвоночника не производилась, а осуществлялась стабилизация биоимплантатами. Заключениями ЭКМП СМО установлено, что застрахованные лица получили медицинскую помощь в меньшем объеме, чем это предусмотрено стандартами оказания медицинской помощи и Территориальной программой ОМС на 2023 год. Таким образом, качество оказания медицинской помощи по оспариваемым случаям было правомерно признано ненадлежащим страховой медицинской организацией.

ООО «Капитал медицинское страхование» правомерно применило санкции по коду дефекта 2.16.1 в виде уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 1 931 895 рублей и установило неустойку по взысканию штрафа в размере 670 800 рублей.

Больница подала апелляционную жалобу, настаивая на отмене решения суда первой инстанции и удовлетворении своих требований. В обоснование апелляционной жалобы были указаны несоответствия выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела и неправильное применение норм материального и процессуального права.

Ресурсоемкость выбранного метода лечения, как подтвердили акты списания материальных запасов, была высокой. Суд первой инстанции не учел, что тариф «Ляминэктомия с удалением грыжи межпозвоночного диска» согласно Генеральному тарифному соглашению на 2023 год составлял 23 795 рублей, что не покрывает расходы на проведенное оперативное лечение и использование высокотехнологичного оборудования (микроскопов, микроинструментов и т. п.).

Повторно исследовав обстоятельства дела и представленные доказательства, суд апелляционной инстанции пришел к аналогичному выводу, что оспариваемые решения ТФОМС соответствуют требованиям законодательства и не нарушают права и законные интересы учреждения здравоохранения.

Апелляционный суд оставил без изменения решение суда первой инстанции, отклонив иск больницы. Больница обязана учитывать выводы экспертизы и действовать согласно установленным тарифам, что подтверждает необходимость соблюдения стандартов качества оказания медицинской помощи.

Финансовые санкции в размере 1 931 895 рублей и штраф в размере 670 800 рублей являются правомерными.