Кассационный суд принял сторону больницы в споре с ТФОМС

Согласно заключениям ГК «Забайкалмедстрах» в деятельности ГУЗ «Краевая клиническая больница» выявлены нарушения (дефекты) по коду 3.11 — отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. В частности, отсутствует протокол патолого-анатомического вскрытия.

Не согласившись с такими действиями, ГУЗ «Краевая клиническая больница» направила протокол разногласий и претензию в ТФОМС Забайкальского края, утверждая, что отказ в оплате был необоснованным и что в дополнительных медицинских документах содержалась вся необходимая информация для оценки качества оказанной помощи.

Суд первой инстанции и апелляционная инстанция поддержали доводы больницы, указав на отсутствие оснований для применения кодов дефектов. Они отметили, что страховая медицинская организация не учла представленные ГУЗ «ККБ» доказательства и не провела надлежащую оценку ситуации.

ТФОМС, не согласившись с решениями судов, подал кассационную жалобу, утверждая, что медицинская организация нарушила установленные правила, не представив протоколы патолого-анатомического вскрытия, необходимые для проведения экспертизы.

Однако суд кассационной инстанции оставил без изменения решения предыдущих инстанций, отметив, что больница не несет ответственности за несвоевременное оформление протоколов, так как это не входило в ее полномочия.

Суд установил, что на момент разбирательства ГУЗ «ККБ» предоставила достаточную документацию для оценки качества медицинской помощи, что подтверждает правомерность ее действий.

В результате суд постановил, что ТФОМС ЗК должен устранить нарушения прав и законных интересов ГУЗ «ККБ», а также выполнить требования о проведении реэкспертизы с учетом всех представленных доказательств.

Судебное разбирательство продемонстрировало, что медицинские организации могут защищать свои интересы в судебных инстанциях и получать оплаченные медицинские услуги при наличии обоснованных доводов.