Больница не воспользовалась правом выразить несогласие с результатами контроля страховых компаний, оспорить их

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Областная клиническая больница №3», г. Челябинск, в период с 01.03.2022 по 31.08.2023 направило в адрес страховых компаний реестры счетов за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам: 

• ООО «СМК РЕСО-Мед» — 360 662 358 рублей; 
• ООО «СК «Ингосстрах-М» — 325 040 974 рублей; 
• АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» — 199 159 789 рублей; 
• ООО «АльфаСтрахование-ОМС» — 4 029 705 527 рублей; 
• АО «Астрамед-МС» (СМК) — 2 208 388 059 рублей.

Страховыми медицинскими организациями больнице за указанный период применены финансовые санкции за некачественное оказание медицинской помощи, не произведена оплата оказанной медицинской помощи в сумме: 

• ООО «СМК РЕСО-Мед» — 5 060 001 рублей; 
• ООО «СК «Ингосстрах-М» — 19 840 892 рублей; 
• АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» — 2 033 552 рублей; 
• ООО «АльфаСтрахование-ОМС» — 27 628 416 рублей; 
• АО «Астрамед-МС» (СМК) — 18 059 654 рублей.

Больница, полагая, что применение таких санкций несоразмерно выявленным дефектам, считает, что нарушение носит формальный характер, и направила в адрес страховых компаний претензии, которые были оставлены без удовлетворения.

Учреждение здравоохранения обратилось в суд с иском к страховым компаниям об уменьшении стоимости примененных финансовых санкций, взыскании стоимости примененных финансовых санкций, взыскании стоимости необоснованно примененных финансовых санкций.

Просило суд уменьшить в 10 раз размер финансовых санкций в следующем порядке: 

• ООО «СМК РЕСО-Мед» — до 506 000 рублей; 
• ООО «СК «Ингосстрах-М» — до 1 974 378 рублей; 
• АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» — до 203 355 рублей; 
• ООО «АльфаСтрахование-ОМС» — до 2 589 428 рублей; 
• АО «Астрамед-МС» (СМК) — до 1 671 840 рублей.

Также просило взыскать в её пользу сумму необоснованно примененных финансовых санкций в виде удержания из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, в следующем порядке: 

• с ООО «СМК РЕСО-Мед» — 4 554 001 рублей; 
• с ООО «СК «Ингосстрах-М» — 17 769 406 рублей; 
• с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» — 1 830 197 рублей; 
• с ООО «АльфаСтрахование-ОМС» — 23 304 855 рублей; 
• с АО «Астрамед-МС» (СМК) — 15 046 559 рублей.

Представитель истца в судебном заседании поддержал заявленные требования и просил удовлетворить их в полном объеме.

В судебном заседании представители ответчиков возражали против удовлетворения исковых требований и просили отказать в полном объеме. 

Судом установлены следующие обстоятельства.

Страховые компании представили реестры детализации оснований для удержания сумм, начисленных по результатам проведенных экспертиз за период с 01.03.2022 по 31.08.2023; заключения о результатах медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), на основании которых у истца удержаны суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи в период с 01.03.2022 по 31.08.2023 с разбивкой по месяцам. 

Данные документы свидетельствуют о несостоятельности довода истца о непредставлении ему страховыми организациями документации, подтверждающей обоснованность применения к нему спорной суммы неоплаты, а также подтверждают обоснованность применения страховой компании к истцу по результатам контроля неоплаты медицинской помощи. 

Исходя из позиции истца, изложенной в представленных суду документах, медицинская организация не оспаривает факт выявленных нарушений, то есть истец фактически признает факт ненадлежащего исполнения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключающегося в допущении отраженных в актах/заключениях по результатам контроля дефектов/нарушений, выявленных истцом в ходе медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. 

Заявленная истцом по делу позиция фактически сводится к заверению медицинской организации, что допущенные ею нарушения носят формальный характер, а услуги оказаны им качественно, в связи с чем сумма примененной к нему неоплаты подлежит уменьшению. 

Право медицинской организации выразить несогласие с результатами контроля и оспорить их ограничено сроками и порядком по его реализации, которым ГАУЗ «ОКБ №3» не воспользовалось.

Медицинской организацией результаты контроля либо были подписаны, либо медицинской организацией не был предпринят весь объем мер, предусмотренный Законом об обязательном медицинском страховании и Порядком № 231н для оспаривания заключений по результатам контроля в форме МЭЭ и ЭКМП.

Не подписанные результаты МЭЭ не были возвращены в страховую компанию и обжалованы в установленном порядке. 

Фактически, не выполнив предусмотренных Законом об обязательном медицинском страховании и порядком № 231н действий по выражению несогласия и обжалованию результатов контроля, учитывая сроки исковой давности по их оспариванию, истец с результатами контроля согласился.

Таким образом, отклонение от оплаты медицинской помощи на основании представленных в материалы дела результатов контроля является правомерным и согласуется в полном объеме с положениями Закона об обязательном медицинском страховании (часть 6 статьи 39), установленного порядка оплаты медицинской помощи и условиями Договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оснований для взыскания стоимости необоснованно примененных финансовых санкций в виде удержания из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной ГАУЗ «ОКБ №3» в рамках договоров, у суда не имеется. 

Касательно требования об уменьшении стоимости примененных финансовых санкций в 10 раз.

Истец не представил доказательств явной несоразмерности суммы неустойки последствиям нарушения обязательства. Учитывая соотношение суммы задолженности и размера неустойки, суд не усматривает явной несоразмерности неустойки и не находит оснований для её уменьшения. 

Согласно представленным ответчиками в материалы дела заключениям, преобладающая доля нарушений была связана с: 

• невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшим на состояние здоровья застрахованного лица; 
• невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшим к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшим риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшим риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

Указанное опровергает довод истца о формальном характере допущенных им нарушений.

В удовлетворении исковых требований отказано.

Понесенные больницей расходы по уплате государственной пошлины в размере 200 000 рублей возложены на истца.

Решение не вступило в законную силу.