Формальная позиция ТФОМС повлекла нарушения прав и законных интересов больницы, оказавшей надлежащую медицинскую помощь

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ленинградской области «Кировская клиническая межрайонная больница» направила в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области счет от 07.11.2022 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

ТФОМС Ленинградской области была проведена медико-экономическая экспертиза с участием Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга».

Выдано заключение от 02.05.2023, согласно которому больнице было отказано в возмещении затрат на оказание медицинской помощи на сумму 4 030 240 рублей по коду дефекта 2.16.3: несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов. В том числе: некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации, данные формы 057/у-04 не соответствуют данным реестра счета.

Больница обратилась в суд о признании незаконным заключения и обязании осуществить выплату в размере 4 030 240 рублей.

Суд установил, что ТФОМС при проведении медико-экономической экспертизы не выявил факта расхождения объема оказанной медицинской помощи согласно первичной медицинской документации с сведениями, указанными в счете на оплату.

Суд отметил, что ТФОМС вышел за пределы проведения медико-экономической экспертизы и необоснованно применил санкцию в виде 100% неоплаты счетов, чем отказал заявителю в возмещении понесенных расходов за надлежащим образом оказанную медицинскую помощь.

Некорректное внесение в медицинскую информационную систему даты направления на госпитализацию в отсутствие установления факта нарушения сроков и объема оказания медицинских услуг не может являться основанием для применения финансовых санкций (неоплаты) по пункту 2.16.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи): «Некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации».

Формальная позиция ТФОМС повлекла нарушения прав и законных интересов заявителя, оказавшего надлежащую медицинскую помощь в установленные сроки и в необходимом объеме.

Доказательств того, что больницей не были оказаны медицинские услуги и в первичной медицинской документации отсутствует информация об оказании данной услуги, ТФОМС Ленинградской области в материалы дела не представлено.

Признано незаконным заключение ТФОМС Ленинградской области от 02.05.2023, на него возложена обязанность осуществить выплату в размере 4 030 240 рублей по счету от 07.11.2022 в пользу больницы.

Решение не вступило в законную силу.