Страховая компания не предоставила доказательства, подтверждающие требование о наличии оплаты со стороны застрахованных лиц
Применение финансовых санкций в виде штрафов возможно только в случаях, когда имеет место неоказание, несвоевременное оказание или ненадлежащее качество медицинской помощи
При проведении медико-экономической экспертизы ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" в отношении оказания медицинской помощи, оказанной ООО "ВАЛЕО" застрахованным лицам в 2022 году, были выявлены нарушения, отраженные в акте:
с кодом 2.9, 7 случаев - «взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, входящую в базовую либо территориальную программу обязательного медицинского страхования, при оказании медицинской помощи в рамках базовой либо территориальной программы обязательного медицинского страхования»;
с кодом 2.16.2, 2 случая - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.
Подлежащий применению к медицинской организации общий размер штрафа составил 47 396 рублей. В установленный законодательством срок акт обжалован не был.
Страховая компания обратилась с иском в суд о взыскании с медицинской организации 47 396 рублей.
Судом установлены следующие обстоятельства.
В рассматриваемом судебном деле ответчику вменяются нарушения из Перечня дефектов, среди которых выделяются коды 2.9 и 2.16.2. Однако, согласно позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 3 октября 2022 года по делу № А34-16083/2020, нарушения, влекущие за собой возможность применения штрафов к медицинским организациям, не должны иметь формальный характер.
Они должны быть связаны с фактическим неоказанием медицинской помощи, ее несвоевременным оказанием или оказанием помощи ненадлежащего качества. Данный подход правоприменения направлен на установление баланса интересов всех сторон, участвующих в правоотношениях.
В данной ситуации отсутствуют доказательства, подтверждающие, что нарушения, указанные ООО "Ингосстрах-М" под кодами 2.9 и 2.16.2, привели к фактическому неоказанию медицинской помощи застрахованному лицу либо к ее ненадлежащему качеству. В соответствии с пунктом 85 Порядка № 36, в котором перечислены нарушения при оказании медицинской помощи, а также в приложении 8, где указаны основания для отказа в оплате медицинской помощи, видно, что законодательством в области обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций: за неоказание и за ненадлежащее качество медицинской помощи.
При этом применение финансовых санкций в виде штрафов возможно только в случаях, когда имеет место неоказание, несвоевременное оказание или ненадлежащее качество медицинской помощи.
Если же нарушения касаются только ведения медицинской организацией общехозяйственной деятельности, необходимой для функционирования учреждения, без явной связи с конкретной медицинской услугой, оснований для назначения штрафа не возникает. Таким образом, суть и характер самого нарушения имеют ключевое значение в вопросе наложения штрафа.
Что касается несоответствия данных в медицинской документации и реестре счетов, которое представляет собой ситуацию, когда в счет включены услуги, не подтвержденные медицинскими документами (код 2.16.2), это нарушение также относится к ведению общехозяйственной деятельности медицинского учреждения, что снова исключает возможность назначения штрафа.
Касаясь дефекта под кодом 2.9, который подразумевает взимание платы с застрахованных лиц за услуги, входящие в базовую или территориальную программу обязательного медицинского страхования, суд констатирует, что ответчик представил доказательства, опровергающие обвинения истца о незаконном взимании такой платы. Страховая компания не предоставила доказательства, подтверждающие требование о наличии оплаты со стороны застрахованных лиц (например, кассовые чеки). Договоры на оказание платных услуг между ответчиком и застрахованными лицами не служат подтверждением факта оказания услуг на платной основе.
Кроме того, тот факт, что ответчик не обжаловал результаты проверок вовремя или не оспаривал их в рамках реэкспертизы в ТФОМС, не может служить основанием для назначения необоснованных штрафов.
В удовлетворении исковых требований общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания «Ингосстрах-М»" отказано.
Решение не вступило в законную силу.