Финансовые санкции в виде снижения оплаты на 103 781 рубль остались в силе

Медицинская организация из Кемерово, ООО «Центр охраны здоровья семьи и репродукции «Красная горка», оспорила в арбитраже решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса, касающееся снижения оплаты за оказанную медицинскую помощь на сумму 103 781 рубль.

Причиной спора стало несогласие сторон по вопросу корректности установления диагноза у десяти пациенток, проходивших в клинике процедуру экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в рамках программы обязательного медицинского страхования в 2024 году. Фонд и страховая медицинская организация ООО «АльфаСтрахование-ОМС» сочли, что в медицинских картах этих пациенток был указан неверный основной диагноз — «N97.8 Другие формы женского бесплодия» (по Международной классификации болезней 10-го пересмотра), тогда как, по их мнению, правильным кодом должен был быть «Z31.1 Искусственное оплодотворение».

Суть претензий заключалась в том, что при проведении экспертизы качества медицинской помощи страховая организация выявила дефект с кодом 3.1.1 согласно Приказу Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н — «установление неверного диагноза». На этом основании ТФОМС 15 апреля 2025 года принял решение, в котором снизил объем финансирования на указанную сумму. Медицинская организация направила претензию в фонд в феврале 2025 года, после чего фонд провел повторную экспертизу, подтвердившую выводы страховой компании. В ответ на это «Красная горка» обратилась в арбитраж с требованием признать решение фонда недействительным.

В своих доводах клиника настаивала, что диагноз «женское бесплодие» является клинически обоснованным и соответствует состоянию пациенток, которые обратились за помощью именно по причине невозможности забеременеть естественным путем. По мнению представителей организации, «искусственное оплодотворение» — это не заболевание, а метод лечения, и поэтому не может служить основным диагнозом. Они подчеркивали, что в медицинской документации каждого случая отражена полная картина заболевания, а сама цель обращения — преодоление бесплодия, а не проведение ЭКО как такового.

Со своей стороны, ТФОМС и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» указывали, что при оказании медицинской помощи в рамках ОМС важно не только клиническое состояние пациента, но и правильное оформление учетной документации в соответствии с требованиями МКБ-10 и нормативными актами в сфере обязательного медицинского страхования. По их позиции, в момент обращения в клинику пациентки уже имели подтвержденный диагноз бесплодия и пришли за конкретной процедурой — ЭКО. Следовательно, основным поводом для обращения и основным «диагнозом» в статистическом и административном смысле должно было быть указано именно «искусственное оплодотворение» (Z31.1), поскольку это соответствует цели обращения в рамках класса XXI МКБ-10 — «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения».

При рассмотрении дела было установлено, что экспертные заключения, подготовленные как страховой организацией, так и фондом, выполнены квалифицированными специалистами, включенными в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Отмечено, что согласно действующему законодательству и методическим рекомендациям Минздрава РФ, при оплате медицинской помощи по клинико-статистическим группам основным диагнозом должен быть указан код, соответствующий основному поводу обращения. В данном случае таким поводом была не диагностика или лечение бесплодия как болезни, а непосредственно проведение процедуры искусственного оплодотворения.

Кроме того, обращено внимание на то, что в медицинских картах самих пациенток в ходе лечения диагнозы корректировались — например, на этапе выписки указывались формулировки вроде «состояние после криопереноса» или «беременность раннего срока», что подтверждает динамичный характер диагноза и возможность его уточнения в зависимости от этапа оказания помощи.

Подчеркнута важность достоверности статистической отчетности в системе здравоохранения: некорректное указание диагнозов искажает данные о заболеваемости и потребностях в медицинских услугах, что в конечном счете может повлиять на планирование финансирования программ, включая национальные проекты.

Таким образом, решение фонда признано соответствующим законодательству и основанным на надлежащих доказательствах. В удовлетворении иска было отказано, а судебные расходы, включая уплаченную государственную пошлину, возложены на ООО «Центр охраны здоровья семьи и репродукции «Красная горка».

Финансовые санкции в виде снижения оплаты на 103 781 рубль остались в силе, поскольку их применение признано правомерным в рамках договорных и нормативных обязательств в системе ОМС.

Решение не вступило в законную силу.