Импланты были приобретены самими пациентами за личные средства

В суде завершилось рассмотрение спора между страховой компанией и медицинским учреждением, связанного с нарушениями при оказании медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Истцом выступило Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ответчиком — Частное учреждение здравоохранения «Больница „РЖД-Медицина“ города Ижевск».

В деле также участвовало Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований.

Суть конфликта заключалась в том, что страховая компания, осуществляющая контроль за качеством и соответствием условий оказания медпомощи по ОМС, провела медико-экономическую экспертизу и выявила нарушения в 22 случаях лечения пациентов.

По результатам проверки, проведённой в августе 2024 года, было установлено, что больница неправомерно применила более высокий тариф при выставлении счёта за операции по поводу пахово-бедренной грыжи с использованием сетчатых имплантов.

При этом импланты были приобретены самими пациентами за личные средства, а не закуплены медицинской организацией за счёт средств ОМС. Такая практика, как выяснилось в ходе проверки, противоречит действующему законодательству и условиям договоров в сфере ОМС.

Кроме того, при анализе медицинской документации были зафиксированы и другие нарушения: в ряде случаев отсутствовало оформленное информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство, что является обязательным требованием в соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Также выяснилось, что врачи рекомендовали пациентам приобретать за свой счёт медицинские изделия, входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших, что недопустимо при оказании медпомощи в рамках программы ОМС. Всего по итогам повторной экспертизы, организованной Территориальным фондом ОМС Удмуртии, было подтверждено 23 случая нарушений, и сумма штрафных санкций была уточнена до 285 114 рублей.

Страховая компания направила досудебную претензию, но больница её проигнорировала. В ответе на иск медицинская организация утверждала, что операции действительно проводились с использованием сетчатых имплантов, и это подтверждается медицинской документацией.

По мнению ответчика, различие в применённых тарифах заключается исключительно в стоимости самого импланта, а не в объёме или качестве медицинской помощи. Кроме того, представители «РЖД-Медицина» настаивали на том, что пациенты добровольно приобретали импланты, имея на это право, и это не должно влечь финансовых санкций.

Также больница заявила, что нарушения не связаны с качеством оказанной помощи, а потому штрафы необоснованны — по их мнению, в случае несоответствия тарифа достаточно просто не оплатить услугу или уменьшить объём выплаты, но не применять штрафные меры.

Суд, однако, не согласился с доводами медицинской организации. В решении подчёркивалось, что в рамках системы ОМС пациенты имеют право на получение бесплатной медицинской помощи в полном объёме, включая использование всех необходимых лекарственных препаратов и медицинских изделий, включённых в утверждённые перечни. При этом законодательство прямо запрещает требовать от пациентов оплаты таких расходов или рекомендовать им приобретать их самостоятельно. Введение в заблуждение пациентов и применение неположенного тарифа, включающего стоимость импланта, который не был закуплен за счёт бюджета ОМС, расценивается как нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования.

Кроме того, суд указал, что отсутствие информированного согласия на медицинское вмешательство — грубое нарушение норм российского законодательства и стандартов оказания медицинской помощи. Это подтверждает наличие системных недостатков в документировании и ведении медицинских карт, что также влечёт ответственность согласно условиям договоров между участниками системы ОМС.

Поскольку между сторонами были заключены договоры на оказание и оплату медпомощи по ОМС на 2022, 2023 и 2024 годы, и в них прямо предусмотрена возможность применения штрафных санкций за выявленные нарушения, суд счёл требования страховщика обоснованными и законными.

Расчёт суммы штрафа, произведённый «СОГАЗ-Мед» на основании Тарифного соглашения в системе ОМС Удмуртской Республики, а также Правил обязательного медицинского страхования, был признан верным и арифметически не оспоренным.

В результате суд удовлетворил исковые требования в полном объёме и постановил взыскать с частной больницы «РЖД-Медицина» в пользу страховой компании «СОГАЗ-Мед» сумму штрафа в размере 285 114 рублей, а также 19 256 рублей в счёт возмещения судебных расходов по уплате госпошлины.

Решение не вступило в законную силу.