Обязанность доказывать обоснованность расходов лежит на медицинской организации

В ноябре 2025 года кассационный суд оставил в силе решения нижестоящих инстанций по спору между стоматологической клиникой ООО «Мегаполис» и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Челябинской области, отказав медицинской организации в признании недействительными акта проверки и ряда заключений медико-экономической экспертизы.

Спор возник на фоне выездной плановой комплексной проверки, проведённой ТФОМС в марте–апреле 2024 года в отношении клиники за период с 1 января 2022 по 31 декабря 2023 года. Целью проверки стало установление факта целевого и обоснованного использования средств обязательного медицинского страхования при оказании стоматологических услуг застрахованным лицам.

В ходе проверки фонд установил, что ООО «Мегаполис» не предоставило первичные бухгалтерские документы, подтверждающие приобретение анестезирующих препаратов (раствора лидокаина, геля «Лидоксор») и одноразовых стерильных шприцев, которые, согласно данным персонифицированного учёта, применялись при выполнении более чем 7,6 тысяч услуг местной анестезии (инфильтрационной, аппликационной и проводниковой).

При этом в бухгалтерском учёте клиники отсутствовали остатки указанных материалов на начало проверяемого периода, а приходные документы на их закупку представлены не были.

Директор организации пояснил, что препараты приобретались за наличные средства от предпринимательской деятельности, но подтверждающие документы не сохранились. Кроме того, было выявлено, что расходные материалы в клинике списываются не по факту использования при оказании услуг, а полностью сразу по приходу на склад — в нарушение требований Федерального стандарта бухгалтерского учёта ФСБУ 5/2019 и Закона № 402-ФЗ «О бухгалтерском учёте».

На основании этих выводов ТФОМС вынес акт проверки, в котором указал три ключевых нарушения: неправильное списание материалов (пункт 4), отсутствие первичных документов на закупку анестетиков и шприцев (пункт 8), а также факт предъявления к оплате услуг анестезии без подтверждения расходов (пункт 9).

Впоследствии фонд инициировал повторную медико-экономическую экспертизу, по итогам которой были вынесены пять заключений об отказе в оплате указанных услуг. Причиной отказа стал код нарушения 1.4.4 — «некорректное заполнение полей реестра счетов», поскольку в реестрах фигурировали услуги анестезии без подтверждения расходов на соответствующие медикаменты.

ООО «Мегаполис» оспорило акт проверки и заключения МЭК в суде, настаивая на том, что анестезия является неотъемлемой частью стоматологического вмешательства, её применение подтверждено медицинскими картами пациентов и информированными согласиями, а сама организация работает по упрощённой системе налогообложения и не обязана хранить документы по расходам. Также клиника утверждала, что ТФОМС превысил полномочия, проверяя бухгалтерский учёт, и не указал конкретно, какие поля реестров заполнены некорректно.

Суд первой инстанции, а затем и апелляционная инстанция, отказали в удовлетворении требований.

Суды указали, что независимо от системы налогообложения медицинская организация, участвующая в программе ОМС, обязана документально подтверждать расходы, произведённые за счёт страховых средств.

Медицинские карты, по мнению судов, не подтверждают факт приобретения медикаментов в конкретный период и не заменяют первичные бухгалтерские документы. Также было подчёркнуто, что порядок списания материалов напрямую влияет на достоверность расчётов стоимости медицинской помощи, а потому подпадает под контроль ТФОМС в рамках Порядка № 255н и Закона № 326-ФЗ об ОМС.

Суды сочли, что отказ в оплате услуг по коду 1.4.4 правомерен, поскольку включение в реестр услуги, не подтверждённой расходными документами, делает реестр формально недостоверным.

После проигрыша в двух инстанциях ООО «Мегаполис» подало кассационную жалобу в кассационный суд, повторив аргументы о превышении полномочий ТФОМС, неправильном распределении бремени доказывания и отсутствии конкретизации нарушения в заключениях МЭК.

Однако кассационная инстанция также отказалась удовлетворить жалобу. Суд отметил, что проверка бухгалтерской документации в рамках контроля за использованием средств ОМС полностью соответствует полномочиям фонда.

Он также подтвердил, что обязанность доказывать обоснованность расходов лежит на медицинской организации, а ссылка на упрощённую систему налогообложения не освобождает от требований законодательства в сфере ОМС. Кассационный суд подчеркнул, что нижестоящие инстанции правильно применили нормы материального права, а их выводы логически вытекают из представленных доказательств и материалов проверки.

Стоит отметить, что в решении судов не содержится информация о наложении штрафов или иных финансовых санкций. Основной последствием стало признание законным отказа ТФОМС в оплате услуг анестезии, ранее уже оплаченных страховыми компаниями, что, вероятно, повлечёт за собой необходимость возврата средств медицинской организацией. Ни ТФОМС, ни страховые медицинские организации в своих отзывах не просили о взыскании дополнительных сумм или применении мер ответственности — спор носил исключительно оспаривающий характер.

Таким образом, судебные инстанции единогласно поддержали позицию контрольного органа, подтвердив, что даже при фактическом оказании медицинской помощи отсутствие первичных документов на расходные материалы, использованные при оказании услуг в рамках ОМС, делает предъявленные к оплате реестры юридически необоснованными.