Отказ в оплате медицинской помощи на сумму более 115 тысяч рублей признан незаконным

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области «Гусь-Хрустальная центральная районная больница» обратилось в суд с требованием признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области от 12 марта 2024 года в части отказа в оплате медицинской помощи на сумму более 115 тысяч рублей.

Спор возник в рамках контроля за объемами, сроками, качеством и условиями оказания медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования. Фонд отказал в финансировании ряда случаев лечения, сославшись на нарушения в оформлении медицинской документации, в частности — на отсутствие надлежащим образом оформленного информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство.

Территориальный фонд ОМС, выступавший ответчиком по делу, обосновывал свой отказ ссылками на коды дефектов, установленные Приказом Минздрава России № 231н.

По его мнению, в 53 случаях оказания медицинской помощи в стационаре отсутствовала корректно оформленная форма информированного согласия, в которой не были указаны конкретные виды медицинских вмешательств, в том числе применение химиотерапевтических препаратов. В связи с этим фонд применил к случаям код дефекта 2.13 — «Отсутствие в документации информированного добровольного согласия... в установленных законодательством случаях» — и снизил размер финансирования на 10 процентов.

Страховая медицинская организация ООО «Капитал Медицинское Страхование», участвовавшая в деле в качестве третьего лица, поддержала позицию фонда и просила отказать в удовлетворении иска.

В свою очередь, больница настаивала на том, что во всех спорных эпизодах пациенты давали информированное согласие на медицинские вмешательства, предусмотренные Перечнем, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 года № 390н.

Этот перечень включает, в частности, введение лекарственных препаратов внутривенно, внутримышечно и другими путями, что соответствует характеру оказанной помощи. Медицинская организация подчеркивала: действующее законодательство не требует получения отдельного согласия на каждый конкретный лекарственный препарат или их комбинацию, особенно если речь идет о зарегистрированных в РФ средствах, применяемых в рамках стандартных клинических рекомендаций.

Таким образом, наличие общего согласия на медицинское вмешательство, включающего все необходимые элементы, предусмотренные статьей 20 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», полностью соответствует требованиям закона.

Суд проанализировал представленные доказательства, включая акты медико-экономической экспертизы, протоколы разногласий, претензии и акты реэкспертизы. Было установлено, что в каждом из оспариваемых случаев в медицинских картах действительно содержались формы информированного добровольного согласия, подписанные пациентами и медицинскими работниками.

Эти формы включали информацию о целях, методах лечения, связанных рисках, возможных последствиях и альтернативных вариантах вмешательства — то есть полностью соответствовали требованиям статьи 20 Закона № 323-ФЗ и Приказа Минздрава России № 1051н от 12 ноября 2021 года.

При этом ни один нормативный акт не обязывает медицинскую организацию получать отдельное согласие на каждый лекарственный препарат при условии, что он применяется в рамках утвержденных стандартов и зарегистрирован на территории РФ.

Суд также отметил, что Положение, утвержденное Приказом Минздравсоцразвития № 494 от 9 августа 2005 года, регулирует применение лекарственных средств по жизненным показаниям, в том числе незарегистрированных на территории России. Однако в рассматриваемых случаях речь шла именно о зарегистрированных препаратах, применявшихся в соответствии с клиническими рекомендациями. Следовательно, ссылка фонда на указанный приказ была необоснованной.

На основании совокупности установленных обстоятельств и правового анализа суд пришел к выводу, что решение Территориального фонда ОМС от 12 марта 2024 года в части отказа в оплате медицинской помощи на сумму 115 577 рублей противоречит федеральному законодательству и нарушает права медицинской организации как участника системы ОМС.

Суд признал это решение незаконным и обязал фонд произвести оплату указанной суммы. Кроме того, с фонда в пользу больницы взысканы судебные расходы в виде уплаченной государственной пошлины в размере 3 000 рублей.